借鑒國際領先模式 打造健康管理能力

夏小燕 吳淳

國際領先的健康管理服務公司的經驗表明，通過多渠道數據獲取，并進行深度的臨床觀察與研究，可以實現評估、證實服務效果的同時，不斷提升服務水平與有效性。中國保險公司根據自身優勢與特點，選取符合自身未來發展方向構建數據體系，已是當務之急。

為了充分發揮商業健康險的保障功能和社會價值，2019年12月銀保監會等13部委發布了《關于促進社會服務領域商業保險發展的意見》。該意見中提出，商業健康保險規模到2025年要超過兩萬億元，未來六年要保持19%的年均增長率。

此外，伴隨著新的健康保險管理辦法出臺、重疾定義修改、長期醫療險費率調整規范化等一系列舉措，監管和政策紅利也將在實操層面逐步釋放。其中特別值得注意的是，新的健康保險管理辦法強調了健康管理服務在健康險產品供給中的重要性，多維度、多層次結合健康管理服務為客戶提供保險保障將是健康險未來突破和發展的重要方向。

三大困境制約健康管理服務的發展

根據國際經驗與最新政策，健康管理服務的市場潛力可以達到健康險市場的20%（2019年市場潛力空間可達約1400億元）。保險公司有諸多通過健康管理服務獲取直接與間接收入的機會。直接收入主要通過對健康管理服務的銷售獲取，例如與保險產品捆綁銷售，通過如綠通等基礎就醫服務，以按使用率計算的客均費用計入保費;或作為保險產品附屬權益進行交叉銷售，如提供被保人享有以折扣價格購入藥品福利計劃的權益;亦或面向團體或個人的獨立銷售，如提供體檢服務進行大宗推廣等。

更多的間接收入則可以通過健康險保費增收與健康險賠付控制獲取，例如通過附加電話醫生服務，增強產品與客戶互動的形式，提升已有客群的續保率;或通過綁定慢病管理計劃的產品，拓展潛在三高客群等進行新客擴展，實現保險產品本身的銷量提升。

在具備一定健康干預與疾病管理能力后，保險公司可以進一步通過運動管理計劃等服務提升客戶健康水平，降低疾病發生可能性，從事前進行疾病控制，降低賠付率;同時通過優質就醫安排等服務，將客戶引導至價值導向的醫療機構，在事中進行有效的費用控制。

然而，目前中國的健康管理業務發展還在探索階段，保險公司與其他健康管理服務提供方主要面臨缺乏有效數據支持效果分析、缺乏創新與差異化服務、缺乏聯動的健康管理鏈條三大發展困境。

缺乏有效數據支持效果分析。目前中國的醫療數據管理政策較為嚴格，醫保數據尚未打通，而占主導客群的公立醫院數據分享意愿低，保險公司缺乏有效的患者數據以研究驗證其健康管理服務的效果與收益。

缺乏創新與差異化服務。與健康險產品本身類似，目前市場中的健康管理服務同質化嚴重，缺乏產品創新，同時在提供配套服務時對客群細分程度低，難以真正根據客戶的不同需求提供定制化的服務。

缺乏聯動的健康管理鏈條服務。目前一些保險公司與健康管理公司在提供服務時面臨服務割裂，難以對患者的事前健康生活與預防、事中診斷與治療、事后用藥與康復實現全流程一體化的管理。由于缺乏與流程中所有相關方的緊密合作，只能參與到其中的部分環節，保險公司難以控制及引導價值醫療與服務的結合。

未來，打造健康管理能力以融合深化健康險產品與健康管理服務是行業發展的破局之路。保險公司應積極學他山之石，借鑒國際領先發展模式，有效規劃實施路徑。

借鑒國際領先發展模式

在歐美等成熟市場，健康險公司的定位與角色已經逐漸從“被動理賠”的醫療服務支付方，轉變為“全流程健康管理”的健康合作伙伴（圖1）。

經過研究，支付方角色的轉變可以在療效水平相同或更加優化的情況下，節約10%—20%的醫療賠付開支，在提升患者體驗的情況下降低健康險業務的賠付水平。同時依托對健康險業務客戶的交叉銷售與新客戶獲取，健康險公司可以通過提供高質量的健康管理服務，獲取平穩且高利潤的額外收入。

從國際經驗來看，打造健康管理體系的關鍵在于細分客群、專業合作、閉環管理三大要素。諸多健康險公司與第三方平臺已經開展各要素能力的建設（圖2）。

其中，與醫療機構及科技公司等廣泛合作是重中之重。國際上已有諸多保險公司與醫院合作，探索價值醫療方案，加深醫療健康服務深度;而隨著健康管理日益專業化、數字化、科技化，有效臨床數據更是健康管理服務的有力支撐。

在保險公司與醫療機構的合作上，部分領先模式可以為中國所借鑒，例如聯合健康保險直接與多個腫瘤醫療集團合作，實施癌癥捆綁支付。該項目要求每個腫瘤醫療集團為每個臨床癥狀挑選一個治療方案，腫瘤醫生承諾所選療法的依從率不低于為85%。雖然化療費用增長了1350萬美元，但由于住院和放療減少，總體成本下降了34%，有效降低了整體醫療支出。

在數據獲取上，目前國際上的少數健康管理公司選擇了基于數據與醫院深入合作的模式，獲取高質量的醫療數據。例如國際領先的慢病數字化管理科技公司Livongo Health，通過B2B2C模式與保險公司、PBM及企業雇主廣泛合作，針對糖尿病、體重管理、高血壓、心理健康提供的血糖信息收集跟蹤、隨時隨地健康指導與實時對接醫療專家服務。其構建的線下糖尿病醫療聯盟，可以實現用戶血糖數據自動集成，并直接被醫療系統獲取。通過積累客戶的監測與醫療結果數據進行回顧分析，有效驗證了其服務對客戶的健康干預與醫療管理效果。

而國際領先的數字化健康管理科技公司Vida Health，則是依托綜合平臺連接小程序的方式，為客戶提供可在減肥、戒煙、高血壓、糖尿病等15類領域中自由選擇課程的服務，覆蓋從疾病管理到健康生活方式的定制化目標，有效改善客戶身體健康狀態的同時積累客戶身體指標變化，通過數據研究證實服務效果。

通過多渠道數據獲取，這些公司得以進行深度的臨床觀察與研究，實現評估、證實服務效果的同時，不斷提升服務水平與有效性。

未來，中國保險公司應根據自身優勢與特點，選取符合自身未來發展方向的數據體系建立模式——普通慢病管理可從健康生活方式管理著手，與醫院對接要求較少，而復雜慢病或重疾管理則需在醫療機構及藥械企業深度合作協助下建立數據體系。