托烷司瓊聯合右美托咪啶預防腹腔鏡全子宮切除術后惡心嘔吐的臨床效果

曾偉平，胡志強

（上海東方醫院吉安醫院麻醉科，吉安343000）

腹腔鏡因其切口小、術后恢復快等多種優勢，已經成為現代女性患者行全子宮切除術的首選，然而術后惡心嘔吐(PONV) 常常對病人的飲水和進食產生嚴重影響， 且可導致病人發生反流和誤吸， 嚴重者可導致切口開裂， 還會導致病人發生水、電解質及酸堿平衡紊亂，延長住院時間，加重病人的經濟負擔， 顯著降低病人住院的滿意度[1]。王珊娟、Apfel 等[2,3]研究發現全身麻醉后PONV 總發生率20%-30%，Choi DH 等[4]發現腹腔鏡全麻手術由于術中牽拉空腔臟器以及機械性刺激腹、盆腔內臟器官，麻醉藥物、人工氣腹及鎮痛藥物等因素導致PONV 發生率增加到45%-83%。 為了病人的術后安全和舒適度的提高，在現代醫療條件下，臨床麻醉醫生積極探索安全有效的防治PONV 的方案勢在必行。 本研究旨在觀察托烷司瓊聯合右美托咪啶對腹腔鏡全子宮切除PONV 發生率的影響，為PONV 的防治提供臨床依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017 年1 月-2019 年1 月的120 例擇期行全麻下腹腔鏡全子宮切除術患者，ASA I 或Ⅱ級，年齡35-65 歲，體重35－70kg。 排除標準：對全麻藥過敏者；術前口服鎮痛、鎮靜藥、止吐藥及抗心律失常藥者，精神疾病者；嚴重高血壓、腎上腺疾病、二度及其以上房室傳導阻滯、不名原因的低血壓、肝腎功能明顯異常者。 采用隨機數字表法分M 組、T 組和M+T 組3 組，每組40 例。術中維持心率、血壓等生命體征平穩，在術后觀察期內嘔吐超過3 次才用其他抗嘔吐藥。

1.2 麻醉方法 患者入室后常規監護ECG、SPO2和無創血壓，開通外周靜脈，靜脈滴注乳酸鈉林格液10ml/kg/h。 由同一麻醉醫生實施麻醉: 麻醉方式選擇全身麻醉，麻醉誘導方法：舒芬太尼0.4μg/kg，丙泊酚 （得普利麻）2-2.5mg/kg， 苯磺順阿曲庫胺0.2mg/kg， 依次靜注。 M 組： 誘導前10mins 泵注0.75μg/kg 右美后，常規麻醉誘導，術中以七氟烷、瑞芬太尼、0.25μg/kg/h 右美維持，按需間斷推注肌松藥，術畢后接好靜脈鎮痛泵（100ml 配方：舒芬太尼2μg/kg+右美200μg+生理鹽水）持續泵注；T 組：常規麻醉誘導，氣管插管后靜注托烷2.5mg，術中以七氟烷、瑞芬太尼麻醉維持，按需間斷推注肌松藥，術畢后接好靜脈鎮痛泵 （100ml 配方： 舒芬太尼2μg/kg+托烷10mg+生理鹽水） 持續泵注；M+T 組：誘導前10mins 泵注0.75μg/kg 右美后，常規麻醉誘導，氣管插管后靜注托烷司瓊2.5mg，術中以七氟烷、瑞芬太尼、0.25μg/kg/h 右美維持，按需間斷推注肌松藥，術畢后接好靜脈鎮痛泵（100ml 配方：舒芬太尼2μg/kg+右美100μg+托烷5mg+生理鹽水）持續泵注。靜脈鎮痛泵設置：泵注速度2ml/h，PIA0.5ml/次, 鎖定時間15min。 術中常規監測HR、BP、SpO2和PETC02。術畢都不使用肌松拮抗劑,待病人自然蘇醒和基本生理反射恢復后拔除氣管內導管。

1.3 觀察指標 分別記錄3 組患者術后4h、8h、12h及24h 的各組PONV 發生情況（見表2）。 PONV 評定按照世界衛生組織（WHO)的擬定術后惡心嘔吐指標：I 級，無惡心，干嘔；Ⅱ級，輕微惡心或腹部不適，但無嘔吐；Ⅲ級，惡心嘔吐明顯，但無內容物；Ⅳ級，嚴重嘔吐，有胃液等內容物嘔出且非藥物難以控制。 術后惡心（PN）發生率＝II 級率+III 級率；術后嘔吐（PV）發生率=Ⅳ級發生率；PV 發生率與PONV 的嚴重程度成正相關。 術后VAS 評分平均值、術后痛覺過敏、不適感、不滿意度、心律失常、心肌缺血等情況， 通過術后24h 詢問患者主觀感受和其主管醫生護師觀察心電監護而得來。

1.4 統計分析 采用SPSS23.0 統計軟件進行數據分析，計量資料采用(x±s)來表示，組間比較采用方差χ2分析， 組間率的比較采用t 檢驗， 以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

3 組患者的性別、年齡、體重及腹腔鏡維持時長差異無統計學意義， 而T 組舒芬太尼使用量較M、M+T 組大(P<0.05)，見表1。 3 組各時間段PONV發生率相比情況：M+T 組各時間段PONV 發生率明顯低于M、T 組（P<0.05）；其嚴重程度較M、T 組輕；其并發癥發生率較M、T 組少；M 組與T 組相對比，PONV 各時間段發生率無統計學差異 （P>0.05）。 3 組患者疼痛視覺模擬評分（VAS）比較情況：M+T 組與M 組均低于T 組（P<0.01），M+T 組與M組相比無統計學差異（P>0.05）,見表2、3。

表1 3 組腹腔鏡全子宮切除手術患者一般情況比較（x±s)

表2 3 組術后各時間段PONV 發生率比較[例（%）]

表3 3 組腹腔鏡全子宮切除術后并發癥發生情況

3 討論

PONV 是行腹腔鏡子宮切除術的病人術后最為常見的并發癥之一， 已逐漸受到臨床麻醉醫生的重視。 PONV 的具體發生機制尚未完全明確，多認為是多種神經遞質和受體及神經傳導通路共同參與其中， 各種嘔吐相關信息經化學感受器觸發帶、皮層中樞、前庭迷路系統、胃腸迷走神經系統等通路傳遞到達延髓外側網狀結構的背側部及迷走神經背側，其誘發因素來自于病人本身、麻醉和手術整個過程[5,6]。人工二氧化碳氣腹是導致腹腔鏡手術后PONV 高發的主要因素， 二氧化碳主要通過5-HT3 遞質刺激外周感受器和嘔吐中樞引起惡心嘔吐[7]。 鄭俊奕等[8]通過對未預防性給予止吐藥的婦科腹腔鏡手術病人進行調查發現， 其PONV的發生率為39.3%。 朱瑪等[9]發現雖然在術中預防性使用止吐藥，腹腔鏡子宮切除老年病人的PONV的發生率仍高達31.45%。 托烷司瓊是新型的5-HT3 受體拮抗劑， 其能夠顯著降低PONV 的發生率，其與受體的親和力強，能高效地競爭結合中樞和外周的5-HT3 受體， 阻斷了嘔吐反射過程中的神經介質的化學傳遞， 從而產生雙重的抗惡心嘔吐作用， 除了大劑量快速靜脈注射會至頭痛和QT間期延長致心律失常外,副作用少[10]。 右美托咪定是一種優于可樂定的新型高選擇性的G 蛋白藕聯α2腎上腺素能受體激動劑，具有劑量依賴性鎮靜、止痛、遺忘、抗焦慮、抑制交感神經、器官保護、抗炎等作用，已經廣泛應用于臨床，關于右美減少術后惡心嘔吐作用近來也有報道， 右美通過與大腦藍斑和脊髓的α2腎上腺素能受體介導的， 減少去甲腎上腺素釋放從而減少惡心嘔吐作用； 圍手術期右美還可以減少阿片類藥物的用量， 從而減少了大量用阿片類藥物帶來的痛覺過敏、 呼吸抑制等，從而避免引起心率快、缺氧而導致的惡心、嘔吐加重，間接減少了患者的不舒適感，提高了患者滿意度；右美也可抑制唾液分泌，有止吐作用，并可減弱胃腸蠕動，在一定程度上減小了惡心、嘔吐發生[11]。 張鴻、王會文等[12,13]研究發現術后疼痛是PONV 的獨立危險因素，術后中重度疼痛較輕度疼痛患者發生PONV 高3.6 倍，原因可能是疼痛誘導嘔吐中樞敏感， 使患者受其他刺激引發惡心嘔吐易感。 交感神經興奮可使兒茶酚胺、皮質醇和醛固酮釋放增加，導致胃泌素分泌增加，從而使惡心嘔吐發生增加， 右美抗交感作用可減少惡心嘔吐的發生。 基于腹腔鏡子宮切除術對于術后惡心嘔吐的影響因素復雜，侯曉麗、饒杰等[14,15]通過臨床觀察聯合運用各類型止吐藥于腹腔鏡手術中， 結果可在一定程度降低術后惡心嘔吐發生率， 與本研究相似。 本研究通過托烷司瓊聯合右美托咪定，通過托烷司瓊強效的術中止吐， 聯合右美術前鎮靜減少圍手術期應激、 術中術后鎮痛減少圍手術期阿片類藥物的用量和術后止吐減少術中術后托烷司瓊的用量減少因托烷司瓊大量快速使用所帶來的不良反應。 本研究通過觀察整個圍術期運用右美托咪定和術中給少量托烷司瓊對于防治PONV 的臨床效果，從而來尋找一種更為理想的用藥方案。結果也證實托烷司瓊聯合右美托咪定能顯著降低PONV 的發生率且并發癥少，患者舒適度、滿意度高。

綜上所述， 托烷司瓊聯合右美托咪啶能安全有效地降低腹腔鏡全子宮切除PONV 的發生率，減輕PONV 嚴重程度，同時也可減少并發癥發生，患者舒適度、滿意度高，且避免了傳統抗惡心嘔吐藥不良反應，在臨床中值得推廣應用。