終末期腎病患者腹膜透析后血清瘦素、超敏C 反應蛋白水平和機體脂肪含量改變＊

葉瑾，方衛東，曾國勇

（江西省贛州市人民醫院，贛州341000）

ESRD 是一種嚴重的腎臟疾病，臨床會出現嚴重的貧血、疲勞、高血壓等癥狀[1,2]。 ESRD 患者的腎功能會受到極大的影響， 目前最主要的治療方法是血液凈化和腎臟移植術[3,4]。但由于我國的腎源緊張，加之腎臟移植手術費用昂貴，PD、HD 成為治療ESRD 的主要方法。HD 利用彌散在對流作用，通過血液透析機來清除血液中的毒性物質、 多余的水分。 HD 能部分代替腎功能，清除血液中的有害物質，糾正體內電解質紊亂，維持酸堿平衡，從而維持患者生命，提高生存質量[5,6]。PD 是把一根管子置入病人的腹腔內， 從管子外端注入特殊的腹膜透析液到腹腔內與血液進行交換來清除毒素。 依靠PD 清除體內毒素，脫去多余水分，糾正酸中毒和電解質紊亂，達到血液凈化的目的，讓病人的生活質量得到保證[7]。 本文觀察ESRD 患者PD 后LEP、hs-CRP 水平和BFM 改變評估PD 的可靠性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017 年5 月-2019 年4 月我院ESRD 開始行PD 或HD 的患者42 例， 按照隨機數字表法分為對照組（21 例）和觀察組（21 例）。其中對照組男13 例，女8 例；年齡29～67 歲，平均年齡（45.61±3.28）歲；類型：高血壓腎病4 例，慢性腎小球腎炎腎病11 例，糖尿病腎病6 例。觀察組男14 例，女7 例；年齡30-69 歲，平均年齡（46.29±3.76）歲；類型：高血壓腎病3 例，慢性腎小球腎炎腎病12 例，糖尿病腎病6 例。兩組一般資料的差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 診斷標準 根據 《臨床診療指南-腎臟病學分冊》（中華醫學會腎臟病學分會編著）[8]： ⑴有或無慢性腎臟病史； ⑵腎小球濾過率或eGFR＜15ml/min/1.73m2，殘余腎功能每周Kt/V＜2.0。

1.3 納入標準 ⑴經我院道德倫理委員會審核批準；⑵患者及家屬簽署知情同意書；⑶行PD 或HD治療，并同意進行脂肪CT 掃描；⑷符合上述診斷標準。

1.4 排除標準 ⑴年齡＜20 歲者； ⑵即使進行透析治療預期生存期仍＜6 個月者； ⑶明顯的肝腎或心功能衰竭、意識障礙者；⑷并發腫瘤、嚴重感染、其它自身免疫性疾病；⑸近期有明顯外傷及手術史。

1.5 方法 仔細詢問并記錄基礎資料如年齡、性別、體重、腎臟疾病、高血壓、高脂血癥、糖尿病、心血管疾病（包括冠心病、充血性心衰、卒中、周圍血管疾病）、吸煙、飲酒。 對照組患者稱重、抽水，給患者行造瘺手術， 透析機設置好透水量并接好管子，開始透析。 觀察組患者先行局部麻醉，取患者仰臥位， 在恥骨聯合與臍連線中點偏右處將皮膚切開0.5-1cm 并切開腹膜， 將透析管送至膀胱直腸窩處。在皮下、肌層外，離切口2-3cm，作一皮下隧道，將透析管穿出腹壁，分別固定好兩個滌綸絨套環，關閉腹壁。

1.6 觀察指標 ⑴在治療前后采用ELISA 方法檢測血清hs-CRP、IL－6、TNF－ɑ、LEP、ADPN 水平；⑵營養狀態評估采用以下四項指標進行評分：0-2分：體重喪失程度，食欲減退程度，皮下脂肪和肌肉容量；:1-2 分：重度營養不良；3-5 分：輕中度營養不良；6-8 分：正常營養；⑶治療前后行腹部CT掃描測量BFM:采取仰臥位，雙上肢放置于頭頂，層厚為12mm， 曝光時間3－11s， 球管放射線量1.12msV。通過計算機后期處理計算出腹壁厚度及內臟厚度。

1.7 統計學處理 采用SPSS24.0 分析，計量資料以均數±標準差（x±s）表示，采用t 檢驗，P＜0.05 有統計學意義。

2 結果

2.1 比較兩組治療前后hs-CRP、IL－6、TNF－ɑ 水平治療前兩組hs-CRP、IL－6、TNF－ɑ 水平的差異無統計學意義（P＞0.05），治療后兩組hs-CRP、IL－6、TNF－ɑ 水平均顯著降低，觀察組降低更多，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

2.2 比較兩組治療前后LEP、ADPN、BFM 變化 治療前后兩組ADPN 的差異均無統計學意義 （P＞0.05）； 治療前兩組BFM、LEP 的差異無統計學意義（P＞0.05），治療后兩組BFM、LEP 均降低且觀察組降低更多，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

2.3 比較兩組治療前后的營養狀況評分 治療前兩組營養狀況評分的差異無統計學意義（P＞0.05），治療后觀察組營養狀況評分高于對照組， 差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

3 討論

表1 比較兩組治療前后hs-CRP、IL-6、TNF-ɑ 水平（n，±s)

表1 比較兩組治療前后hs-CRP、IL-6、TNF-ɑ 水平（n，±s)

注：與治療前比較aP<0.05,bP<0.05

組別 n hs-CRP（mg/L）治療前 治療后IL－6（pg/ml）治療前 治療后TNF－ɑ（ng/mL）治療前 治療后對照組觀察組t p 21 21 14.29±1.58 14.22±1.54 0.145 0.885 10.29±1.23a 8.14±0.79ab 6.740 0.000 41.26±4.83 42.01±4.12-0.541 0.591 38.21±3.96a 34.22±3.21ab 4.486 0.000 45.97±4.71 46.08±4.61-0.076 0.939 41.29±4.86a 37.51±3.28ab 2.954 0.005

表2 比較兩組治療前后LEP、ADPN、BFM 變化（n，x±s)

表3 比較兩組治療前后的營養狀況評分

腎臟疾病一旦發展到了終末期， 就會失去排毒排水的能力， 這時可借助透析的方法來排毒排水[9,10]。HD 和PD 都是ESRD 的替代療法，兩者利用相同的工作原理替代部分腎臟功能來清洗腎臟。只不過HD 是直接將血液導出利用透析機替代腎臟功能，PD 是利用覆蓋在腹腔內壁及臟層上的薄膜替代腎臟功能[11,12]。

BFM 是人體含有脂肪的總量， 反映人體內脂肪含量的多少。 隨著PD 的開展， 人們發現ESRD患者的機體脂肪量會逐漸增加。 有研究顯示，脂肪組織是維持內環境穩定和代謝的內分泌器官,過量的脂肪堆積會引起肥胖導致一系列疾病[13]。內臟脂肪量的逐漸堆積會分泌各種各樣的細胞因子，從而可能降低患者生存率。 從這個角度來說，內臟脂肪量的改變是一個預測腹膜透析患者生存率的可靠的指標[14]。 本文兩組患者治療前BFM 無顯著差異，治療后兩組BFM 均降低且觀察組降低更多，表明PD 可有效改善患者BFM，提高生存率。

LEP 和ADPN 是分別具有致動脈粥樣硬化和抗動脈粥樣化特性的脂肪因子[15,16]。 ADPN 占血漿總蛋白的0.01%，能抑制肝臟的糖生成,是機體的脂質代謝和血糖穩態的調控網絡中的重要調節因子。 ADPN 主要在腎臟降解和排出，與腎功能呈反比，可以減輕炎癥反應和血管損害[17]。 LEP 作用于下丘腦的代謝調節中樞抑制食欲， 減少能量攝取從而抑制脂肪合成。LEP 主要功能是對能量平衡及體重進行調節， 其水平升高與人體脂肪重量成正比。 LEP 還參與了能量平衡的調節,LEP 水平增高是尿毒癥患者腎功能衰竭的危險標志物[18]。治療前后兩組ADPN 無顯著差異，表明HD、PD 都不能改善患者ADPN 水平。 治療后兩組LEP 均降低且觀察組降低更多，表明PD 較HD 能更好地清除患者體內LEP。

CRP 是一種炎癥反映的時相蛋白， 其水平與冠脈、 腦動脈和周圍動脈粥樣硬化的存在和嚴重性有明顯相關性， 同時ADPN 水平的下降與CRP升高有關，對行PD 的患者是一個重要的、獨立的心血管事件和生存的預測因子[19]。慢性腎衰竭微炎癥狀態的提出使ESRD 患者的炎癥反應受到重視，ESRD 患者體內hs-CRP、IL－6、TNF－ɑ 水平會顯著高于正常值，可作為反應ESRD 患者機體炎癥狀態水平[20]。 表1 顯示治療后兩組hs-CRP、IL－6、TNFɑ 水平均顯著降低，觀察組降低更多，表明PD 可有效改善ESRD 患者體內hs-CRP、IL－6、TNF－ɑ 水平，減輕炎癥反應。 微炎癥還與ESRD 患者的常見并發癥營養不良有關， 炎癥因子會抑制合成代謝從而抑制食欲致患者營養不良[21,22]。 本文采用四項指標進行營養狀況評分， 治療后觀察組營養狀況評分高于對照組，表明PD 可有效改善ESRD 患者營養狀況。

綜上，PD 和HD 是目前治療ESRD 的常用方法，PD 較之HD 在改善患者血清hs-CRP、IL－6、TNF－ɑ、LEP、營養狀況方面更具優勢，但兩種方法對于ADPN 水平都沒起到改善作用。