遠程醫療指導腦卒中患者二級預防的依從性及效果研究＊

劉貞仔，廖益，楊陽，賴堅強，劉宏文，漆化華

(江西省贛州市立醫院神經內科，贛州341000)

我國腦卒中患者具有發病率高、復發性高、殘疾率高、死亡率高的特點[1]。 其中，高復發是導致患者致殘、致死的重要原因，是農村居民死亡的首要病因。 復發的次數越多，致殘和死亡的風險越高。世界衛生組織調查數據表明,我國腦卒中患者年增長率8.3%[2]，北京的腦卒中復發率占37%，我國臨床資料表明門診腦卒中患者約40%是二次以上復發。 在3 個月、6 個月和1 年的卒中復發率分別為10.9%、13.4% 以及14.7%[3]。 首次腦卒中后1 年的復發率高達17.1%[4]。 因此，降低腦卒中的復發有巨大意義， 腦卒中的二級預防對降低卒中復發率有著重要的作用[5]。

目前智能手機的普及， 微信已經使人們生活中信息的傳遞更便捷。 本研究主要是使用智能手機微信平臺和傳統門診隨診的患者相比， 研究組患者用藥依從性是否提高、疾病復發率是否下降。

1 資料與方法

1.1 一般資料 通過篩選2018 年6 月-2018 年12月在我院神經內科診斷且治療已經出院的急性缺血性腦卒中患者200 例，隨機分組進入研究組100例，觀察組100 例。 研究組：男68 例，女32 例，平均年齡(66±3.62)歲。 對照組：男64 例，女36 例，平均年齡(65±4.36)歲，兩組年齡、文化程度、疾病嚴重程度比較無統計學意義（P＞0.05）。

1.1.1 納入標準 ⑴經過患者及家屬同意； ⑵研究組患者或患者家屬能夠使用微信功能；⑶兩組患者均無嚴重的精神、 意識障礙及其他較嚴重的合并癥；⑷本研究已經通過了醫院倫理委員會審核。

1.1.2 排除標準 ⑴合并嚴重心肺疾病、血液病、惡性腫瘤、肝腎功能不全等嚴重的合并癥疾病；⑵既往有癡呆病史；⑶既往有精神病史；⑷不配合研究者。

1.2 研究方法

1.2.1 研究組經過使用智能手機建立微信平臺風友會群 由研究人員通過微信功能，使用“日志”形式和患者或家屬互動，通過文字、拍照、視頻方式了解患者出院后康復情況，是否遵從了出院醫囑和健康指導，是否按時按量服藥，有無藥物不良反應，并向患者提供防病治病知識及生理心理支持，提醒按時復診，解答患者及家屬的咨詢。

1.2.2 對照組為傳統返院復診隨診 患者或家屬在患者出院后3 個月、6 個月、9 個月、12 個月來院復診或開藥時使用“日志”形式了解患者當前情況，進行腦卒中健康教育宣講，涉及腦卒中的基本知識、主要的危險因素識別和控制、復發的特點和危害、服藥的重要性、服藥方法和藥物不良反應、復診的注意事項等指導。

1.3 評價指標 兩組患者分別予以出院后3 個月、6 個月、9 個月、12 個月統計按時服藥、功能鍛煉的依從性， 評定兩組患者的依從性， 分為完全依從（完全遵醫囑）、部分依從（部分遵醫囑）、不依從（完全不遵醫囑）。治療效果包括使用NIHSS 評分、改良Rankin 量表、 簡化Fugl-Meyer 運動評分、Barthel 指數。 腦卒中的復發情況（再次出現腦卒中或短暫性腦缺血發作的癥狀）。

1.4 統計學分析 采用SPSS18．0 統計學軟件進行數據分析。 計量資料以均數±標準差（x±s）表示，組間兩兩比較采用t 檢驗； 計數資料以百分數表示，組間兩兩比較采用χ2檢驗；P<0．05 為差異有統計學意義。

2 結果

兩組患者出院后3 個月、6 個月、9 個月、12 個月年按時服藥、功能鍛煉依從性；NIHSS 評分、改良Rankin 評分、 簡化Fugl-Meyer 運動評分、Barthel指數；復發情況比較。

2.1 研究組患者出院后3 個月、6 個月、9 個月、12個月按時服用藥物依從性 （100%，100%，99%，98%）均顯著高于對照組（92%，82%，78%，75%），差異具有統計學意義（P<0．05）。 （見表1）

表1 患者出院后按時服用藥物依從性（例%）

2.2 研究組患者出院后3 個月、6 個月、9 個月、12個月功能鍛煉依從性（100%，100%，98%，96%）均顯著高于對照組（96%，92%，90%，88%），差異具有統計學意義（P<0．05）。 （見表2）

表2 患者出院后功能鍛煉依從性（例%）

2.3 研究組患者出院后3 個月、6 個月、9 個月、12個月的復發率 （0，0，1%，3%） 均顯著低于對照組（9%，12%，15%，18%），差異具有統計學意義（P<0．05）。 （見表3）

表3 患者出院3、6、9、12 個月復發情況比較（例%）

2.4 出院時， 兩組患者NIHSS 評分、 改良Rankin評分、簡化Fugl-Meyer 運動評分、Barthel 指數均無顯著差異（P>0．05）。干預后3 個月、6 個月、12 個月兩組患者的NIHSS 評分、改良Rankin 評分、均顯著低于干預前（P<0．05），簡化Fugl-Meyer 運動評分、Barthel 指數均顯著高于干預前（P<0．05）。 干預后6 個月、12 個月研究組患者的NIHSS 評分、改良Rankin 評分、均顯著低于對照組（P<0．05），簡化Fugl-Meyer 運動評分、Barthel 指數均顯著高于對照組（P<0．05）。 （見表4）

3 討論

缺血性腦卒中二級預防,是指對已經發生了急性腦卒中的患者采取防治措施，目的是改善癥狀、降低病死病殘率，同時防止腦卒中復發。 二級預防措施可以歸結為兩方面， 即優化藥物治療和改善生活質量。 二級預防藥物主要包括抗栓、降脂、降壓、降糖藥物等。 積極強化隨訪干預改變患者生活習慣、提高患者服藥依從性、積極控制危險因素是預防缺血性腦卒中復發切實可行并行之有效的方法[6]。

表4 研究組與對照組各指標比較（±s）

表4 研究組與對照組各指標比較（±s）

注：P 值為兩組患者出院后3 個月與出院時的比較；P’值，P’’值為兩組患者出院后6 個月、12 個月之間的比較

項目 NIHSS 評分（分）改良Rankin量表(分)Fugl-Meyer運動評分(分)Barthel 指數出院時出院3 個月出院6 個月出院12 個月P出院時出院3 個月出院6 個月出院12 個月P P’P’’研究組對照組7.26±2.75 6.54±2.65 3.91±2.66 2.54±1.64<0．05 7.06±2.64 6.66±2.33 5.52±2.34 4.06±1.81<0．05<0．05<0．05 3.59±0.99 3.32±1.14 2.06±1.39 1.32±1.20<0．05 3.41±0.90 3.33±0.84 2.94±0.88 2.32±1.01<0．05<0．05<0．05 32.04±16.88 35.73±18.28 57.22±23.16 69.56±18.67<0．05 33.3±16.15 34.90±15.33 41.86±17.07 53.90±18.43<0．05<0．05<0．05 36.80±14.96 40.25±14.96 61.25±22.35 73.20±19.91<0．05 37.85±13.66 39.45±12.65 46.65±15.42 57.05±17.75<0．05<0．05<0．05

國內醫院急性腦卒中患者二級預防用藥欠規范、依從性差的問題是具有普遍性。 究其依從性差的有：⑴患者對腦卒中疾病的認識不夠，沒有意識到腦卒中的危險因素及危害， 從而導致我國腦卒中的防治工作困難重重； ⑵患者出院后由于居住偏遠山區交通不便，獲取知識渠道有限，不能了解更多的腦卒中預防知識， 往往僅是被動接受藥物治療，而忽略了自身管理的作用，導致了患者自我管理效能低下、 自我管理行為的認知癥狀管理不佳；⑶由于隨訪的傳統管理模式僵化，并且耗時、耗力，患者及家屬不能夠真正參與進來，缺乏神經內科醫師和患者的共同參與， 不能很好的指導患者腦卒中二級預防用藥及功能鍛煉； ⑷腦卒中預防藥物價格比較昂貴，醫療保險報銷額度有限，患者自費嚴重，家庭經濟條件有限，難以承擔巨額醫藥費用。

本研究使用遠程醫療， 研究得出借助于手機微信功能的腦卒中二級預防的研究組患者出院后3 個月、6 個月、9 個月、12 個月按時服用藥物、功能鍛煉依從性好，復發、功能恢復好均顯著高于傳統返院隨訪患者組。 通過積極干預后3 個月、6 個月、12 個月使用微信隨訪組患者的NIHSS 評分、改良Rankin 評分、 均顯著低于傳統返院隨訪患者組，簡化Fugl-Meyer 運動評分、Barthel 指數均顯著高于傳統返院隨訪患者組。 兩組干預后3 個月、6個月、12 個月傳統返院隨訪患者組、微信隨訪組患者的NIHSS 評分、改良Rankin 評分、均低于出院時，簡化Fugl-Meyer 運動評分、Barthel 指數均顯著高于出院時，后者更明顯。 可以提高腦卒中患者的依從性、減少腦卒中事件復發，改善功能預后，提高生活質量，減少致殘及死亡。 對腦卒中的防控工作起到巨大作用[7]。 微信隨訪節約醫院及患者往來醫院之間的成本。 微信平臺具拍攝、語言、視頻等多種功能，能及時正確、全面了解患者情況，對指導患者居家康復訓練，更有針對性、實效性。 同時微信的群發消息和群聊功能能解決不同病人的相同問題,有效節省隨訪時間[8]。本研究正是借助于智能手機普及的微信功能， 建立微信風友會交流平臺，使醫務人員和患者之間建立信息傳遞通暢、及時、準確。 通過遠程科學、規范、及時、正確指導患者行腦卒中二級預防治療。 對比研究得出：運用手機微信功能的研究組比觀察組的用藥依從性高、復發率低及治療效果較滿意。