DHS 和PFNA-II 對老年股骨粗隆間骨折患者療效及安全性的影響＊

鄒根發

（潮州市潮安區人民醫院，潮州515638）

股骨粗隆間骨折較長發生于老年髖骨骨折部位，隨著我國近年來老齡化趨勢影響，臨床股骨粗隆間骨折類型病例也呈上升趨勢[1]。 正常情況下股骨粗隆間股骨的骨折處血液供應依然充足,較少會出現缺血壞死，骨折愈合也較容易，但有早期臨床表明，采用保守治療的方式較容易發生髖內翻，從而對患者愈合后的髖部相關活動功能產生影響[2]。近年來,針對股骨粗隆間骨折行手術治療在臨床治療中達成了共識[3]。 本研究探討動力髖螺釘（DHS）和亞洲型股骨近端抗旋髓內釘(PFNA-II)對老年股骨粗隆間骨折患者療效及安全性的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2016 年3 月-2017 年3 月我院收治的股骨粗隆間骨折患者共100 例的臨床資料,其中50 例采用DHS 方案治療（A 組）,50例采用PFNA-II 方案治療（B 組）。 納入標準：⑴經臨床診斷及X 線片確診為股骨粗隆間骨折； ⑵認定為閉合性骨折；⑶有髖部疼痛或有下肢外旋短縮畸形。排除標準：⑴合并有心腦血管疾病；⑵合并有嚴重髖關節的骨性關節炎； ⑶有凝血功能障礙；⑷合并有嚴重肝、腎功能疾病。 兩組一般資料比較差異無顯著性（P>0.05）。 見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 術前準備 入院后行患肢行皮牽引制動，維持適當低坡位臥床，鼓勵咳痰及翻身拍背，必要時行霧化或抗感染；積極控制基礎慢性疾病，保證機體在最佳狀態下完成手術， 其中血壓維持在140/90mmHg，血糖維持在8-10mmol/L。

1.2.2 手術操作 全部手術均由同一組手術醫師完成，主刀醫師均為正高職稱；行全麻或神經阻滯麻醉。A 組采用DHS 方案治療，牽引復位后透視確認復位效果滿意， 于大粗隆側方向下作長10cm 切口，有效分離股外側肌并暴露股骨近端外側，將定位器放置于大粗隆下2cm 處，將定位針鉆向股骨頭頸方向， 保證其正位和側位片分別在股骨頭頸中下1/3、 股骨頸中央， 最下達股骨頭軟骨下10mm處。 擴孔后擰入長度適宜DHS 螺釘（美國Biomet Orthopedics 公司生產）、 置入套筒鋼板并安裝尾釘。 B 組采用PFNA-II 方案方案治療，麻醉師實施麻醉后，由手術醫師取患者仰臥位，行閉合復位。取患者骨近端外側入路，行切口5-7 cm，再沿大轉子中、前1 /3 處插入髓內釘導針至遠端髓腔，再借助透視以確認導針準確置于骨髓腔后，接著擴髓，插入一定長度的PFNA-II 主釘， 再借助近端瞄準器進行旋入、鎖定螺旋刀片，遠端則根據骨折的具體情況選擇靜(動) 態擰入1 枚螺釘，在C 型臂X線機監視下，已確認髓內釘的位置和長度滿意后，擰入尾帽。 確認固定可靠后，最后清潔創口，縫合切口，進行分層縫合后，手術完畢。

1.2.3 術后處理 術后常規監測生命體征， 行抗生素（第2 代頭孢菌素）預防應用2-3d，同時給予低分子肝素7-10d 皮下注射； 麻醉清醒后改為低坡位，指導患者進行下肢肌肉等長收縮、踝關節及足功能鍛煉；術后第2d 改半臥位或坐位并行股四頭肌鍛煉，術后3-7d 后逐漸坐起并行膝關節屈伸鍛煉。 分別于術后4 周、6 周、8 周、10 周、3 個月及6個月復查X 線隨訪， 其中術后4-6 周隨訪評估后可扶拐行患肢部分負重， 術后10-12 周則可完全負重，待髖部疼痛基本消失后嘗試棄拐行走。

1.3 觀察指標 術后隨訪時間為7-20 個月,中位隨訪時間為13.0 個月；采用電話、門診或住院病歷查閱完成隨訪;其中骨折愈合判定標準為X 線攝片下骨折線消失、患肢可負重，且承受應力未感疼痛。髖關節功能評價采用Harris 量表， 于術后6 個月計分，總分100 分，分值越高提示關節功能越佳[6]。

⑴療效評價：顯效:患者術后無相關并發癥發生，也沒出現任何功能障礙;有效:患者術后無相關并發癥發生，也無出現明顯的功能障礙;無效:患者出現并發癥，同時出現明顯的功能障礙，或者出現死亡。 總有效率= (治愈+ 好轉) /總例數× 100%。⑵比較兩組患者手術時間、 術口長度、 術中出血量、術后引流量和骨折愈合時間；⑶比較兩組患者治療總有效率情況。

1.4 統計學方法 采用SPSS 21.0 軟件對數據進行統計學分析。 計量資料以均數±標準差（x±s）表示，組間比較采用配對t 檢驗；計數資料以百分率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。P<0.05 認為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組術中術后臨床指標比較 B 組手術時間、術口長度、術中出血量、術后引流量和骨折愈合時間均顯著少于A 組，差異有統計學意義（P<0.05），見表2。

2.3 兩組患者治療總有效率比較 B 組治療總有效率達到96.00%，顯著高于A 組的74.00%，差異有統計學意義（P<0.05），見表3。

2.4 兩組患者相關并發癥情況比較 A 組共出現髖內翻4 例，肢體縮短2 例，內固定斷裂6 例,并發癥發生率為24.00%，要顯著高于B 組的4.00%（僅出現2 例髖內翻），差異有統計學意義（P<0.05，見表4。

表2 兩組患者各手術相關指標[x±s]

表3 兩組患者治療總有效率情況[例（%）]

3 討論

在我國，隨著老齡化進程加快，股骨粗隆間骨折在老年群體中發生率近年來也呈上升趨勢，這主要是由于人到老年，本身機體出現相關退化，較常發生骨質疏松的情況， 行走跌倒的情況時有發生，增加了骨折發生幾率，而股骨粗隆間骨折是髖骨骨折較常見部位[3-5]。 通常股骨粗隆間骨折通過恰當治療后，愈合會比較快，目前臨床上一致認可采用手術治療是最為有效的治療方式， 早期的臨床研究也已證實保守的治療方式較容易造成髖內翻畸形情況，會對患者愈合髖部活動產生影響，降低患者生活質量，而且對于老年患者，保守治療需要患者配合長時間的臥床， 會增加患者肺部感染幾率，出現下肢深靜脈血栓等并發癥，而手術治療可牢固固定患者軀肢體，避免相關并發癥的發生，加快愈合恢復，對患者預后改善明顯[6]。

表4 兩組患者并發癥情況[例（%）]

DHS 方案以往被作為股骨粗隆間骨折治療“金標準”，其可通過內側皮質進行壓力傳導，發揮外側張力帶作用進行骨折固定[7]。但隨著DHS 大量應用，諸多不足亦給臨床治療帶來極大挑戰[8]：⑴偏心性固定無法完全有效進行骨折端壓縮應力傳導， 尤其在內側皮質缺失不穩定型股骨粗隆間骨折患者治療后較易誘發髖內翻及鋼板斷裂等并發癥出現；⑵抗股骨頭旋轉力較差，老年骨質疏松人群因螺釘把持力不佳，股骨頭旋轉、螺釘切割等發生率居高不下，手術失敗率可達5%-20%；本次研究結果中，B 組術后并發癥發生率顯著低于A 組，與以往報道結果相符[12]。根據以上數據筆者認為對于骨密度良好穩定性股骨粗隆間骨折； 而對于不穩定性股骨粗隆間骨折、 股骨粗隆下骨折甚至逆粗隆骨折因失敗和并發癥發生風險均較高， 故應盡量采用髓內固定。

PFNA-II 用于股骨粗隆間骨折患者治療最大優勢在于中心性固定， 更加符合人體生理負重力線[13]。同時其有所具的十字型螺旋刀片及頭釘亦具有以下優點[9]：⑴其進入骨質橫切面后形成長方形骨隧道且刀片自動鎖定，故抗旋轉作用更佳；⑵Ⅲ螺旋刀片將股骨頭頸內骨質嵌壓至刀片周圍，相較于常規螺釘固定患者骨質丟失更少， 錨合力更強，有助于進一步降低螺釘松動、退釘及切割發生風險。 螺旋刀片切割股骨頭應力應達1000N 水平，較螺釘固定顯著提高， 其中PFNA-II 術后切出率僅為1%-2%；而本次研究PFNA-II 術后螺釘切出率較低，與以往報道結果相符[10]。 進一步分析本次研究PFNA-II 術后出現螺釘切割病例， 患者年齡達82 歲，存在嚴重骨質疏松，螺旋刀片位置偏向后上方，以上因素均易引起螺釘切割發生。 另外，PFNA-II 復位主要為閉合復位，輔以小切口內固定物置入， 同時對小粗隆完整性及復位程度要求并不高。 以上優勢使得其與DHS 相比手術時間和醫源性創傷出血量顯著減少； 而在此基礎上患者恢復速度亦明顯加快，住院時間隨之縮短[11-13]。 本次研究結果中，B 組手術時間、 術口長度、 術中出血量、 術后引流量和骨折愈合時間均明顯優于DHS手術治療方法。 作為髓內中心性固定，PFNA-II 所置入頭釘力臂較短，穩定性顯著提高，且更為符合人體正常生理負重力線， 使得患者能夠早期進行負重鍛煉，加快肢體功能恢復進程，這對于多種并發癥發生具有重要意義。

綜上所述， 采用PFNA-II 內固定術治療股骨粗隆間骨折， 具有創傷小、 切口小和出血量少特點，能有效減少骨折愈合時間，恢復愈合快，臨床療效顯著， 同時相關并發癥發生率更低， 安全性高，值得臨床推廣應用。