探究顱內壓監測在高血壓腦出血治療中的臨床價值

李成宇

（江西省鉛山縣人民醫院外三科，鉛山334500）

高血壓腦出血是一種常見的腦出血疾病，約占自發性腦出血20%-50%，起病急，進展迅速，致殘率和致死率都較高[1-3]。 在高血壓腦出血診療中，顱內壓（intracranial pressure，ICP）增高是導致患者病情加重、惡化甚至死亡的主要原因。 開顱去骨瓣減壓術是目前臨床上治療高血壓腦出血的常用手段,能有效降低患者顱內壓,提高腦組織的順應性,改善局部血液循環，減輕腦組織及神經損傷，避免病情進一步惡化，減少病死率[4-6]。 文獻報道，顱內壓持續監測可及時判斷病情變化， 利于指導降低顱內壓的治療[7]。 本次研究旨在歸納分析持續顱內壓監測對高血壓腦出血開顱手術患者治療及預后的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 按照納入標準選取2016 年1 月至2018 年12 月我院收治高血壓腦出血64 例患者進行回顧性分析。 納入標準：⑴有明確高血壓病史；⑵經頭顱CT 確診，均有手術指征[8]；⑶均在發病后24 h 內手術。 排除標準：⑴合并顱腦外傷；⑵合并顱內動脈瘤；⑶合并腦血管畸形；⑷合并凝血功能障礙；⑸合并腫瘤卒中。將病例分為監測組（32 例）和對照組（32 例）。監測組：女17 例，男15 例；平均年齡59.0 歲； 格拉斯哥昏迷量表(Glasgow coma scale，GCS) 評分14-15 分0 例，13 分2 例，10-12分9 例,6-9 分20 例，3-5 分1 例， 平均GCS 評分8.43±2.24 分；出血量按多田氏公式計算，平均血腫量（50.43±12.62）ml；出血位于基底節區23 例、丘腦6 例、腦葉3 例，破入腦室系統9 例。 對照組：女20 例，男12 例；平均年齡58.34 歲；GCS 評分14-15 分0 例，13 分0 例，10-12 分10 例,6-9 分21例，3-5 分1 例，平均GCS 評分（8.37±1.91）分；平均血腫量（50.10±11.5）ml； 出血位于基底節區20例、丘腦7 例、腦葉5 例，破入腦室系統6 例。 兩組患者的一般資料比較無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 兩組病例均行開顱血腫清除術+去骨瓣減壓術,患者取仰臥位,頭偏向健側，于額頂顳部行大“反問號”形切口,開顱過程中盡量保留神經的分支,保留顳淺動脈，剪開硬腦膜,切開顳中回皮層，清除血腫,見深處活動性出血點電凝止血,確認徹底出血,于硬膜外放置引流管,去除骨瓣后常規關顱。監測組術中將強生Codman 顱內壓監測管置入硬腦膜下,持續顱內壓監測7-10d。 根據ICP 監測數值將顱內壓增高的程度分為4 類:⑴正常，ICP 值為0-14mmHg； ⑵輕度，ICP 值為15-20mmHg； ⑶中度，ICP 值為21-40mmHg；⑷重度,ICP 值>40mmHg,當ICP 值超過20mmHg,并持續5min,及時使用藥物降低ICP。 對照組術中沒有放置ICP 監測管，術后予以常規血壓監測, 若收縮壓>160 mmHg 或舒張壓>100 mmHg 時進行降壓治療。

1.3 觀察指標 比較兩組術后ICU 住院時間、甘露醇使用天數及劑量, 術后并發癥發生率。 使用Glasgow Outcome Scale （GOS） 進行預后的評價：5分（痊愈良好，患者正常能夠正常生活，但有些小的殘疾情況）；4 分（中度殘疾，患者可在他人保護下正常獨立生活）；3 分（嚴重殘疾，無法正常生活，需要他人從旁照顧）；2 分（長時間持續植物狀態，伴有睡眠周期與眼部活動）；1 分（死亡）。

1.4 統計學方法 計量資料使用t 檢驗， 計數資料使用卡方檢驗χ2檢驗，兩種檢驗均以P<0.05 判定為差異具有統計學意義。 數據分析采用軟件SPSS 19.0 進行。

2 結果

2.1 兩組患者甘露醇使用比較 見表1。

表1 兩組患者甘露醇使用天數和劑量比較

2.2 兩組患者的并發癥比較 兩組患者并發癥如電解質紊亂、肺部感染、腎功能損害、應激性潰瘍發生率之間的差異均無統計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組患者治療并發癥發生情況比較

2.3 兩組患者ICU 住院時間及預后GOS 比較 對照組患者ICU 住院時間明顯長于監測組 (P=0.002)， 比較隨訪3 個月后兩組患者的預后GOS 分值，監測組患者的總體預后要明顯優于對照組(P=0.038)，見表3。

3 討論

在高血壓腦出血發生后,血腫迅速對周圍正常腦組織擠壓，損傷腦組織，產生大量的炎性因子對腦細胞具有毒性作用，導致腦細胞水腫，迅速增加顱內的壓力，從而導致最終腦疝的出現。 因而，發病后急診行開顱血腫清除手術主要目的是清除腦內的血腫，盡早降低顱內壓，減少進一步損傷周圍的腦細胞,避免患者的病情繼續加重甚至出現惡性循環[9,10]。 然而，有研究發現，即使手術完全清除高血壓腦出血所致的血腫,術后仍然具有發生顱高壓的風險， 據術后風險評價提示大于60%的患者術后出現了二次損害，由此可見，術后ICP 監測對高血壓腦出血患者的治療具有重要的指導意義[11]。

表3 兩組患者ICU 住院天數和預后情況比較

雖然ICP 監測已被納入了顱腦創傷的治療指南中， 但是目前在高血壓腦出血治療中仍未得到臨床醫生的廣泛使用[12]。臨床上顱腦外傷術中常在腦室內或硬膜下放置ICP 監測管來監測患者的ICP,通過持續監測患者術后的ICP 數值動態變化，可及時發現ICP 超過正常范圍,便于調整脫水藥物和完善頭顱CT 檢查，從而為再出血、腦水腫等情況的早期診斷和治療提供可靠依據[13]。當前國內外專家一致認可的脫水藥物干預的ICP 閾值為20m mHg[14]。 本研究監測組患者ICP 在超過20mmHg時，及時調整甘露醇。 此外，在ICP 監測下，對于部分患者再出血，可以行保守觀察治療，減少了再次手術帶來的損傷。 臨床工作中，筆者將ICP 監測用于高血壓腦出血的部分患者。 在此研究中，通過隨訪3 個月,發現ICP 監測組患者的總體預后要明顯優于對照組,進一步表明ICP 持續監測能及時發現開顱術后患者ICP 的異常增高， 以便及時調整脫水藥物的使用，甚至及時行二次手術，從而改善患者的治療效果。 然而， 目前ICP 監測管為進口產品，價格比較昂貴,在一定程度上增加了經濟負擔；而另一方面， 有文獻報道ICP 監測可有效減少患者住院時間[15,16]。 這研究發現與對照組比較，ICP 監測可以有效的減少ICU 的住院時間（P<0.05），與文獻報道結果一致。

臨床上最常使用的脫水藥物為甘露醇， 但若其使用不恰當，可能帶來多種副作用。 例如在高血壓腦出血發病早期使用甘露醇可能引起再出血，另外,甘露醇使用時間過長或過量還可能出現電解質紊亂、腎功能損害等并發癥[17,18]。 在這項研究中，監測組使用持續ICP 監測， 可提供實時性ICP 數值，可根據ICP 值調整使用甘露醇，結果顯示，監測組甘露醇使用時間和劑量均明顯少于對照組（P<0.05），這表明，顱內壓的持續監測可以有效調整使用脫水藥物。 有研究報道，持續顱內壓監護可明顯減少肺部感染及應激性潰瘍等并發癥的發生，利于預后[19,20]。然而，在這研究中，雖然監測組的并發癥如肺部感染、應激性潰瘍、腎功能不全及電解質紊亂的發生率稍低于對照組， 但兩組間的差異無統計學意義（P>0.05），這與文獻結果不一致，可能是由于這項研究中病例數相對較少， 今后還需要大樣本量的研究。

ICP 監測應用于高血壓性腦出血患者術后，可減少脫水藥物使用，改善患者的總體預后，但不能明顯的減少并發癥。