氫嗎啡酮超前鎮痛對股骨骨折患者舒芬太尼用量及炎性因子的影響＊

胡凱，程平平，王城，喻惠芬

（江西省南昌市洪都中醫院麻醉科，南昌330006）

由于股骨骨折往往是因高能量外力損傷所致，骨折類型以開放性骨折和多發骨折為主，這些骨折類型存在較高的感染風險。 特別是對于老年患者而言， 除心肺重要臟器功能均有不同程度衰退外，還會伴有一種或多種慢性基礎疾病，這就造成患者在骨折手術期間死亡率也很高[1]。 根據文獻研究顯示， 術中的麻醉方式是影響患者圍手術期病死率的獨立危險因素之一[2]。 因此麻醉方式的選擇和麻醉醫師的臨床技能水平就顯得十分重要。氫嗎啡酮起效快，鎮痛作用強，代謝產物無活性，不良反應少， 在臨床麻醉及術后鎮痛上廣泛使用[3]。但目前氫嗎啡酮用于超前鎮痛的研究較少，關于氫嗎啡酮超前鎮痛在股骨骨折術后患者中的應用效果研究仍存在較大空間。本文著重研究氫嗎啡酮超前鎮痛對股骨骨折患者舒芬太尼用量及炎性因子影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 以我院2018 年1 月-2019 年12 月收治的80 例股骨骨折患者為研究對象， 將患者按照隨機雙盲法分為實驗組和對照組。 每組40 例。對照組：男23 例，女17 例，年齡18-61 歲，平均（32.67±4.15）歲。 實驗組：男20 例，女20 例，年齡24-57 歲，平均（30.19±4.07）歲。比較兩組患者基線資料，差異無統計學意義（P＞0.05）。

納入標準：⑴均為單側股骨骨折；⑵均在入院后3d 內接受手術治療；⑶生命體征穩定，臨床治療完整；⑷均知情同意。

排除標準：⑴合并凝血功能障礙者；⑵合并手術禁忌癥或麻醉藥物不耐癥者； ⑶合并其他系統的嚴重疾患危及生命者。

1.2 方法 兩組患者入院后， 均給予常規禁飲禁食、術前30min 肌注阿托品0.5mg，常規監測生命指征，指導患者平躺于手術臺上，用手術支架撐起骨折部位。 在此基礎上， 對照組于麻醉誘導前15min 肌內注射生理鹽水10ml， 實驗組于麻醉誘導前15min 靜脈注射氫嗎啡酮（廠家：宜昌人福藥業有限責任公司；批準文號：H20120100；規格：2ml∶2 mg）10μg/kg。兩組均采用咪達唑侖+依托咪酯+順式阿曲庫銨+舒芬太尼的麻醉誘導方案，采用丙泊酚+瑞芬太尼的麻醉維持方案。 同時使用麻醉劑實施機械通氣， 控制呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2）在35-45mmHg，潮氣量設置為5-10ml/kg，呼吸頻率設置為10-15 次/min，麻醉維持丙泊酚濃度控制在2.5ng/ml，手術結束前5min 停止麻醉維持。 接鎮痛泵進行術后患者靜脈自控鎮痛術（PCIA），連接并開啟PCIA 泵給予舒芬太尼150μg，并添加生理鹽水至130ml，負荷劑量2ml、背景量2 ml、追加量0.5 ml，鎖定時間15 min。 患者恢復自主呼吸且意識恢復后轉入麻醉復蘇室監測生命體征。

1.3 評價指標 ⑴術后48h， 記錄兩組患者的鎮痛按壓次數及舒芬太尼總用量；⑵分別于術前、術后1h、術后24h，晨前抽取患者空腹靜脈血，檢測血清IL-白細胞介素-6（IL-6）、腫瘤壞死因子-α（TNFα）及S100β 蛋白濃度，檢測方法為酶聯免疫吸附檢測法（ELASA），試劑盒生產由美國R＆D 公司生產，檢測方法按說明書操作。 同時采用簡易視覺模擬評分法(VAS)和Ramsay 鎮靜評分標準評價鎮痛效果[4]。

1.4 統計學處理 研究數據運用SPSS18.0 軟件進行處理，計數資料（%）比較行χ2檢驗，計量資料（x±s）比較行t 檢驗，P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 術后48h 內鎮痛按壓次數及麻醉藥物總用量對比 術后48h 內實驗組的鎮痛按壓次數、舒芬太尼總用量均低于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 術后48h 內鎮痛按壓次數及舒芬太尼總用量對比（±s）

表1 術后48h 內鎮痛按壓次數及舒芬太尼總用量對比（±s）

組別 鎮痛按壓次數（次） 舒芬太尼總用量（ug）對照組（n=40）實驗組（n=40）t P 7.94±2.34 5.61±2.18 4.6078＜0.05 75.38±28.65 48.59±16.23 5.1457＜0.05

2.2 術前術后IL-6、TNF-α、S100β 蛋白濃度對比兩組患者術后1h、 術后24h 的IL-6、TNF-α 水平與術前相比， 均有所上升（P＜0.05）。 實驗組術后1h、術后24h 的IL-6、TNF-α、S100β 蛋白濃度均低于對照組（P＜0.05），見表2。

2.3 術前術后VAS 評分及Ramsay 鎮靜評分對比兩組患者術后1h、術后24h 的VAS 評分與術前相比， 均有所下降，Ramsay 鎮靜評分與術前相比，均有所上升，且差異均有統計學意義（P＜0.05）。 實驗組術后1h、術后24h 的VAS 評分明顯低于對照組（P＜0.05），其術后1h、術后24h 的Ramsay 鎮靜評分與對照組相比，差異無統計學意義（P＞0.05）。 見表3。

3 討論

手術為股骨骨折的主要治療手段， 而手術及麻醉會影響機體免疫環境， 致使機體分泌大量炎性因子，加重機體痛感，影響治療效果[5]。 股骨骨折術后機體炎性反應和各種致痛物質會在短期內持續釋放， 加重中樞神經系統以及周圍神經對于刺激的敏感性[6]，從而導致患者術區的痛閾降低，疼痛通常會持續數天， 情況嚴重者患者則可能有數周。 長期而劇烈術后疼痛嚴重影響患者的術后鍛煉，若術后關節鍛煉較差可導致局部肌力降低，患肢關節僵硬，不但失去了手術的意義，而且術后的劇烈疼痛可轉化為慢性疼痛， 進一步影響關節功能的恢復[7]。 因此，做好圍術期的鎮痛既有助于減少疼痛引發的并發癥的發生， 又有助于術后早期功能鍛煉的開展。

表2 術前術后IL-6、TNF-α、S100β 蛋白濃度對比[（n，例），%]

表3 術前術后VAS 評分及Ramsay 鎮靜評分對比[（±s），分]

表3 術前術后VAS 評分及Ramsay 鎮靜評分對比[（±s），分]

注：與術前相比，#P＜0.05

組別術前VAS 評分術后1h 術后24h 術前Ramsay 鎮靜評分術后1h 術后24h對照組（n=40）實驗組（n=40）t P 7.35±2.05 7.58±2.74 0.4251>0.05 6.71±1.82#4.59±1.96#5.0129<0.05 4.66±1.83#2.42±0.77#7.1356<0.05 1.15±0.67 1.27±0.71 0.7774>0.05 1.89±0.87#2.12±0.95#1.1292<0.05 2.15±1.32#2.34±1.41#0.6222<0.05

氫嗎啡酮是一種純的阿片類 受體激動劑，屬于嗎啡的半合成類衍生物， 對于μ 和κ 受體的親和力更高， 其鎮痛效果是嗎啡的8 倍， 且副作用更少[8]。 而氫嗎啡酮不同于嗎啡之處在于其化學結構上有一個6-酮基基團和7，8 位置上的氫化雙鍵，這使得氫嗎啡酮鎮痛作用強于嗎啡，并被廣泛用于各種急慢性疼痛的治療[9]。 與嗎啡相比，氫嗎啡酮藥效發揮更快，半衰期更長，且藥物安全性較高，不會對腦部血流供應及氧合反應產生影響，用藥后也不會限制呼吸系統及循環系統功能[10]。氫嗎啡酮超前鎮痛雖然無法完全抑制應激反應， 但能有效降低患者應激激素水平，降低應激反應強度。原因可能是氫嗎啡酮的μ-受體激動作用抑制了炎性介質介導的痛覺感受器敏化，而κ-受體和δ-受體激動作用抑制了因神經末梢緩激肽釋放導致的痛覺感受器敏化，從而降低了傷害性刺激的傳入，降低了應激反應強度[11]。 另一方面，隨著患者疼痛應激反應的緩解,患者對術后鎮痛麻醉藥物用量的需求也會減少,相應的藥物不良反應也隨之減少。

在本次研究中， 對照組于麻醉誘導前15min肌內注射生理鹽水10ml， 實驗組于麻醉誘導前15min 靜脈注射氫嗎啡酮鎮痛， 結果顯示， 術后48h 內實驗組的鎮痛按壓次數、舒芬太尼總用量均低于對照組。 提示氫嗎啡酮超前鎮痛可有效降低舒芬太尼使用量，而不會對鎮痛效果產生影響。 實驗組術后1h、 術后24h 的IL-6、TNF-α、S100β 蛋白濃度均低于對照組。 表明氫嗎啡酮使用后，可有效降低機體炎癥因子水平，控制S100β 蛋白濃度，避免升高，對于改善股骨骨折患者癥狀，降低痛感效果確切。 在術前術后疼痛程度及鎮靜程度方面，實驗組術后1h、術后24h 的VAS 評分明顯低于對照組，其術后1h、術后24h 的Ramsay 鎮靜評分與對照組相比，差異無統計學意義。

綜上所述， 氫嗎啡酮超前鎮痛可顯著降低股骨骨折患者舒芬太尼用量及炎性因子水平， 鎮痛效果較好，值得推廣。