桂枝加黃芪湯加味聯合針灸對風寒濕型肩周炎患者的臨床療效

吳薇薇宋曼萍李瑩瑩

（1.海南省人民醫院保健中心康復科，海南 海口570311； 2.海南省人民醫院康復科，海南 海口570311）

肩周炎是由肩關節囊及周圍軟組織損傷、退變引起的慢性、無菌性炎癥反應病變，好發于中年人，主要表現為肩關節疼痛、活動功能受限等，給患者身心健康造成嚴重影響［1］。目前，臨床治療肩周炎手段包括藥物、針灸、手術等，但療效差異較大，尚未形成統一規范［2］。

近年來隨著中醫藥在骨科研究的深入，其整體理念和辨證論治的優勢逐步得到廣大醫師認可。桂枝加黃芪湯加味是臨床治療風寒濕型肩周炎的經驗方，具有祛風除濕、行氣活血、通痹止痛的作用［3］；針灸治療肩周炎的療效已得到普遍認可，具有益氣補血、溫經散寒、活血通絡、強筋壯骨等功效［4］。本研究探討桂枝加黃芪湯加味聯合針灸對風寒濕型肩周炎患者的臨床療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2016 年3 月至2018 年2 月于海南省人民醫院就診的210 例風寒濕型肩周炎患者，根據就診順序，按照隨機數字表法分為針藥聯合組、桂枝加黃芪湯加味組、針灸組，每組70 例。其中，針藥聯合組男性24 例，女性46 例；年齡45～72 歲，平均年齡（54.82±2.75）歲；病程1～7 個月，平均病程（4.29±0.78）個月，針灸組男性30例，女性40 例；年齡45～72 歲，平均年齡（54.82±2.75）歲；病程1～7 個月，平均病程（4.29±0.78）個月，桂枝加黃芪湯加味組男性27 例，女性43 例；年齡45～72 歲，平均年齡（54.82±2.75）歲；病程1～7 個月，平均病程（4.29±0.78）個月。3 組男女比、年齡、病程等一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫 符合《肩周炎的分類診斷和治療》 中肩周炎診斷標準［5］。起病緩慢，肩關節周圍逐步疼痛，夜間加重，活動后明顯疼痛，肩部疼痛向肩背和上臂放射；肩部活動范圍縮小，有僵硬感，日常生活受限；肩部周圍有壓痛點，手臂受限、外旋、上舉后疼痛加重；肩關節造影關節囊縮小。

1.2.2 中醫 符合《中醫病證診斷療效標準》 中肩周炎風寒濕型的診斷標準［6］。肩部串痛，風寒后增痛，畏風惡寒，得溫后緩解，肩部沉重感，舌淡苔白或膩，脈緊或滑。

1.3 納入、排除標準

1.3.1 納入標準 ①符合“1.2”項下診斷標準；②依從性良好，可配合完成整個療程；③臨床資料完整；④自愿參加本研究，簽訂同意書。

1.3.2 排除標準 ①伴有頸椎病、結核、腫瘤、糖尿病等其他病變引起的肩部疼痛或活動受限；②肩周骨折或韌帶損傷；③心、腦、腎、肺、骨髓、神經、造血等嚴重病變；④對本研究的藥物過敏；⑤精神異常，無法正常交流。

1.4 給藥

1.4.1 針藥聯合組 采用桂枝加黃芪湯加味聯合針灸。其中，桂枝加黃芪湯加味組方黃芪30 g、當歸20 g、羌活10 g、白芍15 g、生姜10 g、大棗3 g、桂枝10 g、甘草6 g、防風10 g、穿山甲15 g、威靈仙15 g，煎煮2 次后混合藥液，蒸發濃縮至300 mL 左右，分早晚2 次溫服，每天1劑，連續治療4 周；針灸時患者取坐位，充分暴露患處，選取頸夾脊穴、阿是穴、手三里、肩前、肩貞、肩髎、肩髃等穴位，針刺得氣后采用點燃的艾絨艾條置于針柄施灸。每周3 次，每次30 min，連續治療4 周。

1.4.2 針灸組 僅采用針灸治療，方法同“1.4.1”項。

1.4.3 桂枝加黃芪湯加味組 僅采用桂枝加黃芪湯加味治療，方法同“1.4.1”項。

1.5 療效評價 參照《中醫病證診斷療效標準》中相關療效標準擬定［6］。①治愈，肩關節疼痛消失，關節功能恢復正常；②好轉，肩關節疼痛降低，關節功能改善；③未愈，臨床癥狀較治療前無改變。總有效率＝［（治愈例數＋好轉例數）／總例數］×100%。

1.6 指標檢測 視覺模擬評分法（VAS）評估治療前后肩關節疼痛程度，取長約10 cm 的刻度尺，0 端為無痛，10端為難以忍受的劇烈疼痛；肩關節功能量表（JOA）評估肩關節功能變化，包括疼痛、活動范圍、活動能力、肌力、局部形體5 個方面，總分70 分，分值越大，關節功能越好；采集患者治療前后晨起空腹肘靜脈血各8 mL，酶聯免疫吸附法檢測血清5 羥色胺（5-HT）、前列腺素E2（PGE2）、β 內啡肽（β-EP）、P 物質（SP）水平。

1.7 統計學分析 通過SPSS 21.0 軟件進行處理，計數資料以百分率表示，組間比較采用卡方檢驗；計量資料以（）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對樣本t檢驗。P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 臨床療效 針藥聯合組總有效率高于針灸組、桂枝加黃芪湯加味組（P＜0.05），見表1。

表1 3 組臨床療效比較（n＝70）

2.2 VAS、JOA 評分 治療后，3 組VAS 評分降低（P＜0.05），JOA 評分升高（P＜0.05），以針藥聯合組更明顯（P＜0.05），見表2。

表2 3 組VAS、JOA 評分比較（ x ±s， n＝70）

2.3 5-HT、PGE2、β-EP、SP 水平 治療后，3 組5-HT、PGE2、SP 水平降低（P＜0.05），β-EP 升高（P＜0.05），以針藥聯合組更明顯（P＜0.05），見表3。

3 討論

肩周炎是臨床骨科常見多發病，具有發病緩慢、病程長、疼痛劇烈等特點，給患者工作和生活帶來明顯影響［7］，目前西醫尚無確切有效的治療方法［8］。中醫認為，肩周炎屬于“骨痹”范疇，主要病機為外感風寒濕邪，脈絡阻滯，氣血運行不暢；或外傷勞損，引起經脈滯澀，從而發為此癥［9］，治療以祛風除濕、行氣活血為主。桂枝加黃芪湯加味是臨床治療風寒濕型肩周炎的經驗方，方中黃芪能健脾益氣；當歸、白芍、穿山甲能活血補血，止痛祛瘀；川烏、蜈蚣、羌活、威靈仙能祛風除濕，通痹止痛；桂枝、防風能祛風除濕，全方合用，共奏祛風除濕、通痹止痛的功效。針灸是傳統中醫療法的重要組成部分，通過刺激機體特定的腧穴發揮治療作用，在中醫整體理念及辨證論治的指導下，結合風寒濕型肩周炎病機特點，本研究選取頸夾脊穴、阿是穴、手三里、肩前、肩貞、肩髎、肩髃等腧穴，從而發揮溫經散寒、祛濕止痛的功效［10］。

表3 3 組5-HT、PGE2、β-EP、SP 水平比較（， n＝70）

表3 3 組5-HT、PGE2、β-EP、SP 水平比較（， n＝70）

注：與同組治療前比較，?P＜0.05；與針灸組治療后比較，＃P＜0.05；與桂枝加黃芪湯加味組治療后比較，△P＜0.05。

結果表明，針藥聯合組總有效率高于桂枝加黃芪湯加味組、針灸組；治療后針藥聯合組VAS 評分低于其他2組，JOA 評分更高，提示桂枝加黃芪湯加味聯合針灸能有效提高臨床療效，減輕疼痛程度，促進肩關節功能恢復，其中針灸可改善靶向部位的藥物代謝和分布狀態，將溫熱效應與藥效作用相結合，促進肩關節局部組織對藥物的吸收，改善局部血液循環，促進軟組織代謝，增強機體抗病能力，從而為肩周炎治療提供了新途徑。

肩周炎是種無菌性炎癥反應，肩關節周圍組織勞損后菌斑炎癥細胞浸潤，血管內皮細胞通透性改變，引起局部組織水腫，刺激局部組織釋放大量炎癥介質，導致肩關節疼痛［11］。5-HT 是廣泛存在于哺乳動物神經突觸、大腦皮層中抑制性神經遞質，組織受到疼痛刺激后顆粒細胞可釋放大量5-HT 進入血液，作用于傷害性感覺神經末梢，傳遞痛覺信號，產生痛覺，其水平與疼痛的程度呈正比［12］；PGE2 是種花生四烯酸代謝產物，在炎癥介質刺激下由磷脂酶產生，能發揮擴張血管、改變血管通透性、發熱、疼痛等作用，還能降低中樞神經的疼痛閥值，增強主觀痛覺［13］；β-EP 是主要由腦下垂體分泌的內源性嗎啡類氨基化合物，能與嗎啡受體相結合，產生天然鎮痛作用，還能抑制血清P 物質、5-HT、前列腺素等疼痛介質的釋放，阻止疼痛信號傳遞［14］；SP 是廣泛存在神經纖維的神經肽，主要是由外周神經末梢和中樞神經釋放，通過與NK1 受體向結合，促進谷氨酸釋放，參與痛覺傳遞，還能引起神經區域血管擴張，提高血管通透性，加劇神經源性炎癥反應［15］。本研究發現，治療后針藥聯合組5-HT、PGE2、SP水平低于其他2 組，β-EP 水平更高，提示聯合用藥能進一步調節血清疼痛介質釋放，這可能是其發揮療效的作用機制，有待臨床進一步探討。

綜上所述，桂枝加黃芪湯加味聯合針灸對風寒濕型肩周炎患者臨床療效確切，能有效減輕疼痛程度，改善關節功能，具有一定臨床研究價值。