品管圈活動對降低術后惡心嘔吐發生率的效果評價

董夢婷，周翠萍，陳妃葵，龐振雄

（1.湛江市第一中醫醫院，廣東 湛江 524043；2.湛江中心人民醫院，廣東 湛江 524037）

據相關報道[1-4]，術后惡心嘔吐是圍術期常見的并發癥之一，其發生率為20%～30%，在腹腔鏡手術患者中發生率可達54%～92%。術后劇烈的惡心嘔吐可能導致傷口裂開、誤吸、顱內壓升高及電解質紊亂，甚至危及患者生命。這一術后并發癥已引起醫護人員的高度重視，但目前尚沒有一種藥物或治療方法能完全預防。品管圈（QCC）是由相同相近或具有互補工作關系的人們自發組織的團隊活動，旨在共同解決護理工作中存在的疑難問題，并針對這些問題而實施最佳護理服務的方式[5-6]。本課題通過開展品管圈活動，運用PDCA循環工作程序，從護理入手，提高護理質量，以降低術后惡心嘔吐發生率，并建立護理工作新標準，為今后手術室護理工作提供參考，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 納入標準

（1）年齡≥18歲；（2）所有麻醉方式的術后患者，包括：插管全麻、靜脈全麻、神經阻滯麻醉、腰硬聯合麻醉者。排除標準：（1）術前已有嘔吐癥狀者；（2）局部麻醉者。選擇2018年1月1日至5月31日未開展品管圈活動實施手術治療的患者67例設為對照組，其中男32例，女35例；年齡18～85歲，平均（60.39±1.27）歲。選擇2018年6月1日至12月31日開展品管圈活動實施手術治療的患者80例設為實驗組，其中男38例，女 42例；年齡 19～86歲，平均（60.61±1.24）歲。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 品管圈的組成

本科于2018年6月1日成立品管圈小組，圈員7人，其中高級職稱1人，中級職稱2人，初級職稱4人。輔導員1名，由手術室護士長擔任；圈長1名，由領導能力及專業能力強的高級職稱護士擔任，注冊圈號為“護愛圈”。圈員通過頭腦風暴法選出臨床中常見問題，經過圈員討論與投票結合輔導員意見，最終選取“降低術后惡心嘔吐發生率”為本活動的主題。選題理由為與麻醉科（手術室）政策相符合，執行改進結果有利于科室發展，可行性強。品管圈內活動安排為每周兩次，每次活動均有記錄。

1.3 方法

本活動按PDCA工作程序進行。（1）計劃（Plan）：①選定主題：調查人數共67人，其中發生術后惡心嘔吐的人數為9人，占13.43%。其中使用阿片類藥物、使用鎮痛泵、手術時間1～2小時、插管全麻、女性、不抽煙以及有術后惡心嘔吐病史是患者術后發生惡心嘔吐的主要影響因素。圈員依據重要性、可行性、迫切性、圈員能力4個評分項目進行匯總評分，最終選定活動主題為“降低術后惡心嘔吐發生率”。②設定目標值：根據調查結果數據整合得出術后發生惡心嘔吐概率為13.43%，此值為現狀值。根據柏拉圖顯示結論得出發生術后惡心嘔吐的主要原因占比是78.26%，此值為改善重點。根據圈能力整合表得出本圈圈員的圈能力為72.86%，因此得出：目標值=現狀值-改善值=現狀值-（現狀值×改善重點×圈能力）=13.43%-（13.43%×78.26%×72.86%）=5.77%。③設定理由：為降低患者術后惡心嘔吐發生率，針對誘發重點原因，針對性分析執行改善，達到改善最大值，加速患者術后恢復，使其早日出院。④要因分析：根據要因分析表得出：使用阿片類藥物、使用鎮痛泵、手術時長1～2小時、插管全麻、女性、不抽煙、有術后惡心嘔吐病史，這些均是術后發生惡心嘔吐的主要原因。⑤擬訂護理對策：自訴有術后惡心嘔吐病史、不抽煙、女性患者往往術后惡心嘔吐厲害，對策內容為術前給予胃黏膜保護藥或抑酸劑；手術時間在1～2小時，由于患者術中處于創傷激活期，未達到深度麻醉，術后患者惡心嘔吐導致難以進食休息，對策內容為手術室護理物品準備及時充分，物品準備準確率需達100%。護士長制訂術前器械物品“三查四對”，嚴格禁止物品未核對準確就進行手術，以縮短手術時間。（2）實施（Do）：按照擬定的活動方案實施計劃。圈長定期或不定期了解各措施的落實情況，了解工作成效，若過程中發現新問題，再次組織成員集中討論、科學驗證、徹底解決，最終實現護理措施的持續改進。（3）確認（Check）：活動結束后，采用Meta分析、統計圖表等方法，分別檢測所得數據。活動前患者術后惡心嘔吐發生率為13.43%；活動后患者術后惡心嘔吐發生率為2.50%；目標達成率=（2.50%-13.43%）/（5.77%-13.43%）×100%=142.69%，進步率=（13.43%-2.50%）/13.43%×100%=81.38%。附加效益：縮短患者平均住院日，降低住院費用；提高患者住院滿意度。經濟效益：口碑相傳，帶來更多患者資源。根據對策改進取得的效果，圈內總結整理出《術后惡心嘔吐預防措施準則》：①術前病房給予護胃藥與止吐藥進行預防干預，同時安撫患者情緒，使其得到足夠休息；②術前訪視患者，注意患者是否有術后惡心嘔吐的誘發因素，根據具體情況擬定麻醉方式，盡可能使用多模式麻醉方案與鎮痛方案；③對于輕中度疼痛患者，使用非甾體藥物或其他鎮痛藥物替代阿片類藥物，中重度疼痛患者結合年齡體重基礎病史酌量減少阿片類藥物的使用；④術中術后常規給予足量止吐藥與護胃藥；⑤對于術后使用鎮痛泵患者應進行一天以上術后訪視，對于出現不良反應的患者需立刻進行治療；⑥護理人員需每天對第二天手術的手術器械進行盤點，同時需要跟手術醫生進行核對，對于出現錯漏的器械需馬上進行替換補給。（4）改進（Action）：①主題選定：對于主題的選定開始定題空泛，操作性不強，經領導指點后更改主題，符合科室實際情況，立意明確；②活動計劃擬定：能按進度完成計劃；③現況把握：圈員利用調查問卷、現場調研法進行數據收集以及原因分析，結論客觀，但是對于運用品管圈手法尚不夠熟練，需要加強培訓；④目標設定：收集樣本量不大，可能存在一定誤差，但總體不影響目標設定數值的合理性；⑤解析：能有效運用品管圈，準確找到問題重點，但是部分圈員頭腦風暴未能達到很好的效果，需增強分析思維；⑥對策擬定：圈員對問題總結歸類能力強，對策擬定針對性強；⑦對策實施與檢討：對于擬定的對策方案執行順利，達到預期改進的效果，但是其中有些細節部分（如人文關懷方面）需要進一步完善；⑧效果確認：未能達到預期目標值，可能跟樣本量不足有關，需要繼續改進；⑨標準化：制訂標準在科室全面實行，逐步完善各項流程。經過簡短的會議討論，通過原因分析發現問題，初定下期活動主題為“降低手術器械供應過程的出錯率”。

1.4 評價

分別統計兩組患者術后惡心嘔吐發生率、平均住院日、住院費用以及患者滿意度。

1.5 統計學處理

調查所得數據用SPSS 20.0統計軟件進行χ2檢驗，計量資料以（±s）描述，組間比較采用t檢驗，計數資料以百分比進行描述，組間比較采用χ2檢驗，雙側檢驗水準α設為0.05。

2 結果

實驗組患者惡心嘔吐發生率、平均住院日、住院費用低于對照組（P＜0.05），而患者滿意度則高于對照組（P＜0.05），見表 1。

表1 兩組患者術后惡心嘔吐發生率、平均住院日、住院費用以及滿意度比較

3 討論

3.1 品管圈活動運用PDCA循環，實施護理程序持續改進，可降低患者術后惡心嘔吐發生率

術后惡心嘔吐（PONV）發生率為30%～50%，而女性、PONV史及圍術期應用阿片類藥物的患者其PONV發生率可達70%～80%[7]。表1顯示，品管圈活動前調查67例患者中發生術后惡心嘔吐的有9人，占13.43%。在患者術后惡心嘔吐的主要原因調查中顯示，使用阿片類藥物、使用鎮痛泵、手術時間在1～2小時、插管全麻、女性、不抽煙以及有術后惡心嘔吐病史是發生PONV的重要影響因素，極大地影響了患者的術后康復，降低了治療效果，增加了患者的恐慌。品管圈（Quality Control Circle，QCC）由日本石川馨博士所創，我國于1978年開始有計劃、長期地開展全國性QCC活動，其活動名稱為質量小組[8]。本活動中每個圈員都充分發揮了個體積極性，激發自身潛能，通過護理PDCA管理[9]，回顧性分析發生術后并發癥的要因，再針對臨床護理中現存的問題，從治療、護理措施上改進，從而達到減少并發癥的目的。從表1結果可見，實驗組患者術后惡心嘔吐發生率明顯低于對照組（P＜0.05）。實踐證明，品管圈活動集思廣益，通過集體活動制訂護理對策，按一定的活動程序進行，能有效降低患者術后惡心嘔吐發生率。

3.2 品管圈活動可帶來附加效益，降低平均住院日、住院費用以及提高患者滿意度

品管圈活動側重點在于臨床護理問題的經驗性與科學性解決方案的制訂[10]。通過品管圈活動的行政手段干預，如術前做好一切準備縮短手術時間，加強與麻醉師、手術醫生的密切配合，術中讓患者吸氧，對于術后使用鎮痛泵患者進行一天以上術后訪視，對于出現不良反應的患者及時給予治療措施，運用PDCA循環的活動程序，達到預期改進的效果，提高療效，降低術后惡心嘔吐發生率，減少胃腸道不良反應，患者能盡早進食，快速康復，縮短住院日，減少住院費用，提高患者滿意度。表1結果顯示，實驗組患者平均住院日、住院費用低于對照組（P＜0.05），而患者滿意度則高于對照組（P＜0.05）。品管圈活動既可以提升護理人員的理論知識與業務水平，又符合當前醫療衛生改革需要[11]。按照擬定的活動方案實施計劃，最終實現護理措施的持續改進。根據對策改進取得的效果，圈內總結整理出《術后惡心嘔吐預防措施準則》，為今后的手術室護理工作提供參考。