探討醫學生模擬的標準化病人在實習生臨床教學中應用的效果

文丹丹，羅 飛，蘆 偉，王 敏

（三峽大學第一臨床醫學院，湖北 宜昌 443000）

醫學教育作為一種職業教育，主要目的是通過各種教學手段，使醫學生熟練掌握臨床技能，在思維上和行為上向醫生職業轉化。醫學生的臨床思維能力與臨床技能都是從病人身上慢慢積累的，然而我國日益緊張的醫患關系已成為社會關注的焦點，使得醫學生從臨床病人處獲得臨床思維能力與臨床技能陷入困境。標準化病人（Standardized Patients，SP）是指從事非醫療工作的正常人或病人經過系統培訓后，在臨床教學中發揮扮演病人、充當評估者和教師3種功能，1964年由Barrows和Abrahamson在南加州大學倡導并應用于醫學教育，1991年引入我國，并在臨床醫學教學中逐漸開展。標準化病人解決了上述困境，取得了良好的教學效果[1]。然而從社會上招募從事非醫療工作的正常人或病人需要花費巨大的人力、物力與財力，結合我國國情與實際，本校采用醫學生模擬的標準化病人（Student Standardized Patients，SSP）應用于臨床教學實踐，能有效緩解醫學院校臨床教學中的困難，并提高了實習醫生臨床實踐能力[2-3]。我們在2018年三峽大學第一臨床醫學院實習生的臨床醫學教學中引入SSP，取得良好的教學效果，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象

將2018年三峽大學第一臨床醫學院182名實習生（男生81名，女生101名）隨機分為兩組，其中一個組作為實驗組（91人），采用SSP教學法進行臨床技能培訓教學；另一個組作為對照組（91人），采用傳統教學方法進行臨床技能培訓教學。

1.2 學生標準化病人的招募與培訓

在三峽大學醫學院招募SSP 40人，招募標準為：（1）思想品行端正；（2）自愿原則，并有足夠的業余時間；（3）具有較強口頭表達能力、交流能力。將招募對象分為查體組和問診組，分別開展為期一個月的集中培訓，針對理解并熟記劇本的能力、表演能力、應變能力、反饋能力等方面加強培訓。

1.3 師資力量

以三峽大學第一臨床醫學院38名具有全國大學生臨床技能大賽培訓經驗的教師作為培訓教學的師資力量。

1.4 培訓方法

參照2018年第九屆全國高等醫學院校大學生臨床技能競賽考點范圍，涵蓋內、外、婦、兒、眼、耳鼻喉、皮膚、護理等專業的89個項目，涉及病史采集、體格檢查、技能操作、檢查與檢驗結果的判讀等臨床技能。實驗組采用SSP教學法進行臨床技能培訓教學，對照組采用傳統教學方法進行臨床技能培訓教學。

1.5 考核方法

臨床技能考試模仿2018年國家執業醫師技能操作考試模式，即病史采集與病例分析站、體格檢查與基本技能操作站及計算機操作站。（1）精選臨床典型案例100例，對病例的病史特點、診斷、鑒別診斷、輔助檢查、治療以及預防等問題進行考查。（2）把全身體格檢查細分成局部并按照操作、訴說與人體模型考核進行難易程度的合理分配并進行考查，同時加入穿脫手術衣和隔離衣、戴無菌手套、換藥、測量血壓等臨床基本技能操作。（3）計算機操作試題包括心電圖、X-Ray、實驗室檢查結果、生理性或病理性心肺音、醫德醫風等相關問題的考查，三站分值分別為35分、26分、39分，共100分。理論考試從三峽大學第一臨床醫學院自制臨床題庫中抽題，滿分100分。

1.6 問卷調查

采用Likert量表，1分為非常不同意，5分為非常同意。學生與臨床教師在問診結束后根據SSP的整體表現，對SSP進行評分，包括SSP的外形特征與扮演的角色一致、表現疾病的癥狀和體征、病人情緒的表現以及表演的自然性（臨床教師增加SSP對不同學生表演的一致性等評分），評分結果最終以平均分顯示。同時向實驗組學生分發自制問卷，發放問卷91份，收回有效問卷91份，調查實習生對SSP教學方法的滿意度。

1.7 資料統計與分析

對考試成績采用SPSS 20.0統計學軟件進行統計分析，對正態分布的數據進行t檢驗，對非正態分布的數據進行χ2檢驗，采用（±s）的形式表示數據的分布趨勢，P＜0.05 表示差異存在統計學意義。

2 結果

（1）實驗組的病史采集與病例分析、體格檢查與基本技能操作、計算機操作的考試成績高于對照組（P＜0.05），理論成績兩組沒有明顯差異（P＞0.05），見表 1。

表1 實驗組與對照組考試成績對比（±s，分）

表1 實驗組與對照組考試成績對比（±s，分）

對照組t值P值項目 實驗組32.63±1.02 23.46±1.05 34.57±1.55 82.25±2.40病史采集與病例分析計算機操作體格檢查與基本技能操作理論成績30.89±2.07 22.70±1.40 32.20±2.06 81.91±2.58 6.95 4.08 8.75 0.91 0.012 0.001 0.010 0.585

（2）問卷調查實習生和臨床教師對SSP的評價以及實驗組實習生對SSP教學方法的評價，見表2～4。

表2 實習生對SSP的評價

表3 臨床教師對SSP的評價

表4 實驗組實習生對SSP教學方法的評價（%）

3 討論

3.1 SSP在臨床實習教學中的應用提高了醫學生的執業情操和臨床技能水平，增補了臨床教學病例資源

醫學教育的最終目的是將醫學生培養成為擁有專業醫學知識、精湛技術、高尚醫德的醫生，而醫學生的臨床實習是通過臨床實踐的積累不斷提高臨床思維能力、臨床操作技能、醫患溝通能力的重要渠道。在我國醫療改革的新時期，醫患關系緊張，帶教教師為了避免病人投訴、病人自我保護意識增強、病人身體不適不能承受多次問診或查體等原因，使得臨床實習生動手實踐機會變少，更多的是充當書寫臨床病歷的角色[4]。缺少臨床操作機會，實習生學習主動性不強，考取研究生仍是目前本科醫學生的主要去向，臨床實習的教學與考核達不到現代醫學教育的要求[5]。SSP在臨床實習教學中的應用可以讓醫學生避開臨床病人，能幫助學生更好地與病人面對面交流并進行相關體格檢查等操作，可以提高醫學生的執業情操和臨床技能水平。本研究顯示，實驗組的病史采集與病例分析、體格檢查與基本技能操作、計算機操作成績高于對照組（P＜0.05），而理論成績兩組沒有明顯差異（P＞0.05）。說明通過引入SSP教學，可以為醫學生提供更多動手實踐的機會，可以根據教學要求隨時提供充足的教學病例資源，彌補臨床病例稀缺或者病例住院時間與教學時間不一致導致的病例缺失等問題。

3.2 SSP在臨床實習教學中的應用能夠激發學習興趣，提高醫學生的臨床思維、醫患溝通等能力，提高了教學的滿意度

實驗組學生對SSP教學方法的評價顯示，醫學實習生普遍認為SSP教學模式能夠激發學習興趣、加深對疾病的認識，并能提高臨床思維能力、臨床操作能力以及醫患溝通能力，學生對SSP在臨床實習教學中的應用滿意度高達98.9%。同時，通過SSP在臨床實習教學中的應用，彌補了傳統教學方式的不足[6]。

3.3 SSP在臨床實習教學中的應用節約了教學成本，減少了教育開支

目前國內外大部分標準化病人是從社會上招募從事非醫療工作的正常人或病人，需要花費巨大的人力、物力與財力，本院用SSP代替并應用于臨床教學實踐，有很多優點：一是醫學生有一定的醫學基礎知識，對所扮演病種的臨床表現及病理機制清楚，使培訓工作簡單高效，降低培訓成本。二是醫學生互為標準化病人，節約了教學成本，減少了教育開支。三是醫學生通過模擬病人癥狀等，更能深刻體會臨床病人的所思、所感、所想，對待病人更有同情心，并通過充當標準化病人，對所表演疾病的臨床表現、體征等有更充分的認識。

3.4 SSP在臨床實習教學中應用的不足及應對方法

SSP招募、培訓、考核及管理是其應用于臨床教學的基礎，雖然本研究采用SSP，學生及臨床教師對其各項評分均較高，說明SSP的模擬基本可以達到真實病人的程度，但是由于SSP具有醫學背景，容易對被考評者產生誘導，而且由于年齡的限制以及隱私的保護，SSP難以模擬某些疾病，終究無法完全取代床旁教育[7]。這說明在臨床實習教學中應用SSP是有局限性的，因此實習教學還需要通過真實的臨床實踐教學互相彌補不足。