住院患者預(yù)防靜脈血栓栓塞的認(rèn)知及滿意度調(diào)查

張文靜 何煉英

靜脈血栓栓塞癥（VTE）是繼缺血性心臟病和卒中之后第三位常見的心血管疾病，也是大手術(shù)住院患者及內(nèi)科重癥患者的常見并發(fā)癥之一［1］。2018 年美國胸科學(xué)會（ATS）上，中國住院患者靜脈血栓栓塞癥風(fēng)險特征的確定（DissolVE 2）研究結(jié)果顯示，按照美國ACCP 9 指南評估，中國內(nèi)科住院患者中有36.6%處于VTE高風(fēng)險，中國內(nèi)科和外科患者接受恰當(dāng)預(yù)防措施的比例分別僅有2.2%和4%。近年來，VTE院內(nèi)護理預(yù)警體系建立的重要性得到了認(rèn)識，已有文獻(xiàn)支持進(jìn)行VTE預(yù)防的宣教，可以提高患者早期活動能力，并鼓勵患者進(jìn)行VTE癥狀和體征的自我評估和自我報告［2-3］。現(xiàn)多采用循證方法對住院患者進(jìn)行VTE預(yù)防，但這些方案的評估主要集中在指南的實施程度以及VTE發(fā)病率是否因此降低的方面上［1，4］。但如何轉(zhuǎn)化為患者護理的其他評估方法還沒有解決，如評估患者的意識和認(rèn)知等。故本院醫(yī)護聯(lián)合進(jìn)行了一項患者對VTE和藥物性血栓預(yù)防的認(rèn)知和觀點的調(diào)查研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究采用了一種定量的橫斷面調(diào)查設(shè)計，自2017年8月至2018年6月在浙江省人民醫(yī)院（含望江山院區(qū)）通過隨機抽樣進(jìn)行篩選受試者。納入標(biāo)準(zhǔn) ：（1）＞18歲；（2）能清楚語言表達(dá)；（3）接受藥物性血栓預(yù)防（每日低分子肝素注射）≥3d，有足夠時間了解有關(guān)血栓預(yù)防的信息。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）處于重癥監(jiān)護室的患者；（2）接受骨科手術(shù)的；（3）有認(rèn)知障礙和/或混淆；（4）醫(yī)護人員。

1.2 實施步驟 自研究當(dāng)天開始1次/周從藥房清單獲得接受1次/d低分子肝素（LMWH）注射的患者名單，并將其作為抽樣庫，由研究隨機數(shù)發(fā)生器的程序產(chǎn)生的隨機數(shù)字表用來隨機選擇要接觸的患者。通過咨詢患者的主管護士來確定潛在受試者是否符合納入標(biāo)準(zhǔn)，如果符合，研究人員繼續(xù)詢問潛在受試者是否愿意了解該研究，如果患者同意，由研究人員來解釋、回答問題。

1.3 數(shù)據(jù)收集 人口統(tǒng)計學(xué)和臨床信息來自受試者和醫(yī)學(xué)圖表，之后需要受試者回復(fù)信息，受試者完成問卷的時間應(yīng)在5～15min，大多數(shù)受試者選擇由護理人員給其讀問卷，并記錄受試者的回答，以確保調(diào)查以一致的方式進(jìn)行，確保所有問題都被受試者充分理解。

1.4 工具 該調(diào)查包含16個封閉式問題和5個開放式問題，用于辨別：（1）患者對藥物性血栓預(yù)防，深靜脈血栓（DVT）和肺栓塞（PE）的了解；（2）患者如何了解信息；（3）患者對血栓預(yù)防的滿意度；（4）患者喜歡如何接受信息。

1.5 信度和效度 所有參與研究人員進(jìn)行集中培訓(xùn)會議，確保調(diào)查管理中使用的方法標(biāo)準(zhǔn)化。在血栓預(yù)防過程中，由該專業(yè)的臨床醫(yī)師進(jìn)行回顧和審查來確保研究工具的表面有效性。調(diào)查的清晰度，可讀性和完整性在4例患者的試點研究中進(jìn)行了評估。

1.6 數(shù)據(jù)分析 采用SPSS 19.0用于分析收集的數(shù)據(jù)。頻率表中總結(jié)了人口統(tǒng)計學(xué)和臨床信息以及封閉式問題的回答，對開放式問題的回答進(jìn)行分類并編碼制成頻率表。對李克特量表項目的回答進(jìn)行列表算出均值和標(biāo)準(zhǔn)偏差，用于評估滿意度。

2 結(jié)果

2.1 受試者情況 在符合標(biāo)準(zhǔn)的109例患者中，有30例患者因為沒空或不在醫(yī)院或處于疾病狀態(tài)下而無法參與，在79例可聯(lián)系到的患者中，有31例拒絕參與，因此招募到48例，回應(yīng)率為60.8%，受試者中男性占44%，年齡29～93歲，平均59歲；接受LMWH注射天數(shù)3～59d，平均13d。超過一半的受試者（56.2%）因腹部或婦科手術(shù)入院，27.1%由于某些醫(yī)療狀況，14.6%由于腫瘤相關(guān)因素（非手術(shù)的），而2.1%是因為姑息治療。根據(jù)藥房數(shù)據(jù)庫，大多數(shù)受試者（72.9%）沒有VTE的個人史或家族史。除了藥物預(yù)防外，幾乎一半（45.8%）的受試者利用彈力襪進(jìn)行非藥物性血栓預(yù)防，有些還接受間歇性充氣加壓（4.08%）。

2.2 患者對藥物性血栓預(yù)防和VTE的認(rèn)知 大多數(shù)受試者（83.3%）知道其接受了預(yù)防血栓的注射治療。共有39例受試者（81.2%）聽說過DVT和/或肺栓塞（PE），9例受試者（18.7%）從未聽說過任何一種情況。將這39例受試者分為兩個亞組，聽說過DVT和聽說過PE的各31例，然后進(jìn)一步詢問這兩個小組的受試者對這兩類情況的認(rèn)識和了解程度。首先根據(jù)對簡短回答和多項選擇題的反應(yīng)評估對DVT和PE認(rèn)知。受試者的反應(yīng)包括以下類型：對于31個聽說過DVT情況的受試者，略少于一半（41.9%）知道這是一個血凝塊，大多數(shù)知道其通常發(fā)生在腿部。相同數(shù)量的受試者（41.9%）發(fā)現(xiàn)了DVT的特定體征和癥狀。為了評估更多關(guān)于DVT和PE的具體認(rèn)知，向受試者提出一些關(guān)于DVT危險因素、DVT體征和癥狀、DVT預(yù)防以及PE體征和癥狀的多項選擇題。最常見的危險因素（見表1）是不運動或臥床休息＞3d（74.2%），其次是肥胖（45.2%）和長途飛行（45.2%）。

2.3 患者如何了解VTE 兩組聽說過DVT或PE的31例受試者分別說明他們從何了解這些情況，見表2。

表1 患者對靜脈血栓栓塞的認(rèn)識：封閉式問題［n（%）］

表2 患者如何了解靜脈血栓栓塞［n（%）］

2.4 患者對血栓預(yù)防和關(guān)于VTE信息的滿意度 用5分制的李克特量表評估患者對血栓預(yù)防和關(guān)于VTE所獲得信息的滿意度，分為不同意到同意（見表3）。受試者對關(guān)于DVT和PE的信息最不滿意，平均分3.42，對該項目的回答較多變，很多受試者表示“從沒接受過信息”因此不能很好地回答。

表3 關(guān)于急性血栓栓塞癥的藥物預(yù)防和滿意度（n=48）

3 討論

本資料表明受試者對DVT和PE的認(rèn)知程度較低，與先前研究報道的結(jié)果相一致［5］。結(jié)果表明，患者可能不了解DVT發(fā)生的嚴(yán)重性。另一點，受試者對PE的認(rèn)知程度低，事實上，當(dāng)問到受試者對DVT的了解時，較少有人將DVT與PE聯(lián)系起來。即接受醫(yī)療服務(wù)的人群并不能認(rèn)識到VTE真正的危險，其中一個就是VTE通常被稱為“無聲殺手”。研究結(jié)果表明，受試者對DVT癥狀、危險因素和預(yù)防措施的認(rèn)識不足，這些都是患者積極參與VTE預(yù)防的必要。一項關(guān)于護士實施VTE預(yù)防經(jīng)驗的探索性研究中指出，這部分知識的缺乏使護士在識別患者VTE風(fēng)險時更傾向于關(guān)注不運動這個因素，而低估了其他健康狀況相關(guān)的風(fēng)險［6］。

本資料還發(fā)現(xiàn)，受試者較少從醫(yī)療衛(wèi)生人員了解到DVT和PE，大多數(shù)人從朋友或家人聽說DVT，在電視或網(wǎng)絡(luò)上了解PE。然而，醫(yī)護專家的信息應(yīng)該是更可靠的，他們提供的信息是安全的，針對患者的具體情況，并可以在個人的醫(yī)療背景下進(jìn)行解釋。既往經(jīng)驗認(rèn)為護士實施的患者教育實踐VTE預(yù)防的關(guān)鍵，這被列為目前VTE預(yù)防的護理實踐指南的一個重要方面［1，4］。但這種經(jīng)驗與本研究中受試者的回答不一致，大多數(shù)受試者表示他們的信息來自其他來源。關(guān)于受試者對藥物性血栓預(yù)防VTE和所接受的信息是其感到最不滿意的部分。在這方面，大多數(shù)人更喜歡書面信息或護士口頭解釋，以書面和口頭信息結(jié)合的方式向患者提供VTE的信息在醫(yī)院中是積極有效的。以前的研究表明，如果患者同時接受這兩種形式而不僅僅是口頭指導(dǎo)，其認(rèn)知和信息滿意度均會提高。無論如何，如果護士能夠找到患者更喜歡的學(xué)習(xí)方式并相應(yīng)地調(diào)整宣教方法是最有效的［7］。

本資料結(jié)果表明，患者可以從VTE的進(jìn)一步宣教中受益，尤其是關(guān)于癥狀識別以及對潛在危及生命的并發(fā)癥的了解。通過宣教提高患者對DVT的認(rèn)識，鼓勵患者更多地實施預(yù)防，例如早期活動。可以使用關(guān)于VTE的學(xué)習(xí)小視頻，作為照顧有識字困難的患者的宣教。護士對患者和家人的VTE宣教有關(guān)鍵作用。研究結(jié)果表明，盡管事實上有約1/3的受試者表示希望從護士處接受信息，支持護士對患者進(jìn)行VTE教育，可以減少和預(yù)防，潛在危險的并發(fā)癥。

本資料表明，應(yīng)更加重視DVT和PE患者的宣教工作，讓患者重視血栓預(yù)防。向患者提供有關(guān)VTE的信息至關(guān)重要，這能提高患者對治療的依從性，對VTE癥狀的自我評估和自我報告以及參與安全性。本研究獲得的信息將作為進(jìn)一步研究的基礎(chǔ)，將有助于改進(jìn)VTE預(yù)防方案的實施，最終目標(biāo)是加強患者護理的安全性。