超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)治療內(nèi)瘺狹窄的價(jià)值

沈剛 黃海生 王一清

慢性腎功能不全終末期的治療，主要依賴維持性血液透析，自體動(dòng)靜脈瘺（AVF）是首選血管通路。狹窄是導(dǎo)致AVF失功的主要原因，經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)（PTA）可以有效治療狹窄，延長(zhǎng)內(nèi)瘺使用壽命［1］，節(jié)約患者血管資源。傳統(tǒng)經(jīng)皮內(nèi)瘺血管狹窄球囊擴(kuò)張術(shù)在數(shù)字減影血管造影（DSA）引導(dǎo)下操作，有X線輻射損傷。近年來(lái)興起超聲引導(dǎo)下操作，具有無(wú)輻射損傷，成功率高的優(yōu)點(diǎn)［2］，受到臨床與患者的歡迎。本院自2016年起開(kāi)展超聲引導(dǎo)下內(nèi)瘺血管狹窄球囊擴(kuò)張術(shù)，應(yīng)用效果良好。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2016年3月至2018年9月使用前臂頭靜脈-橈動(dòng)脈端側(cè)吻合AVF維持性血液透析的終末期腎病患者中，透析流量減少或震顫減弱，進(jìn)行彩色多普勒檢查。入選標(biāo)準(zhǔn)：存在回流頭靜脈狹窄，狹窄率＞50%，且最近連續(xù)3次透析流量＜200ml/min。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在瘺口流入動(dòng)脈側(cè)狹窄，瘺口流入動(dòng)脈近端狹窄或閉塞。共對(duì)16例患者施行超聲引導(dǎo)下PTA手術(shù)。

1.2 儀器與方法 使用GE Logiq 7彩超，9L探頭，頻率8～12MHz，飛利浦EPIQ5彩超，L12-5探頭，頻率5～12MHz。使用泰茂爾6F血管鞘、巴德5.5F高壓球囊導(dǎo)管。術(shù)前常規(guī)超聲檢查確定狹窄部位，并記錄下最窄處內(nèi)徑及峰值流速。常規(guī)消毒、鋪無(wú)菌巾，探頭套一次性探頭保護(hù)套。于頭靜脈狹窄上方6～8cm處局部麻醉后，在實(shí)時(shí)超聲引導(dǎo)下逆向穿刺成功后，置入血管鞘，注射25mg肝素鹽水后插入超滑導(dǎo)絲。超聲確認(rèn)導(dǎo)絲通過(guò)狹窄部位后，順導(dǎo)絲送入球囊導(dǎo)管，超聲引導(dǎo)下將球囊定位至狹窄位置。球囊注水，壓力上升10～12bar，如果狹窄環(huán)還存在，繼續(xù)注水至狹窄環(huán)消失或壓力上升至24bar為止，并維持1min，重復(fù)擴(kuò)張2～3次。擴(kuò)張后即時(shí)測(cè)量原狹窄處內(nèi)徑及流速，狹窄率＜30%作為手術(shù)成功標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（±s）表示，擴(kuò)張前后數(shù)據(jù)采用配對(duì)t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

所有患者均一次穿刺成功，順利置入血管鞘。其中12例首次進(jìn)行PTA手術(shù)，第一次注水球囊壓力上升至大約10～12bar時(shí)，實(shí)時(shí)超聲即可以看到狹窄環(huán)消失，術(shù)后即刻測(cè)量?jī)?nèi)徑明顯增寬，狹窄率＜30%，流速明顯下降。另有4例因擴(kuò)張后再狹窄再次行PTA手術(shù)，其中2例壓力上升至20bar左右狹窄環(huán)消失，術(shù)后即刻測(cè)量?jī)?nèi)徑明顯增寬，狹窄率＜30%，流速明顯下降。1例因球囊導(dǎo)管無(wú)法通過(guò)狹窄部位，放棄手術(shù)。另1例壓力上升至24bar，重復(fù)3次，實(shí)時(shí)超聲觀察狹窄環(huán)有減輕，不能徹底消失，但術(shù)后即刻測(cè)量?jī)?nèi)徑較術(shù)前僅稍增寬，狹窄率仍＞50%，流速下降幅度小。首次行PTA手術(shù)患者成功率為100%，再次狹窄行PTA手術(shù)成功率為50%。成功手術(shù)患者雜音及震顫均明顯增強(qiáng)。所有成功手術(shù)患者術(shù)后2～3d內(nèi)均使用內(nèi)瘺進(jìn)行透析治療，流量均能滿足透析要求。成功手術(shù)患者術(shù)前與術(shù)后即刻測(cè)量狹窄處內(nèi)徑、流速（P均＜0.01）比較見(jiàn)表1。3、6個(gè)月后通暢率分別為85.7%、57.1%，稍低于國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道［3］。所有病例未發(fā)生靜脈破裂、血腫及感染等并發(fā)癥。

表1 PTA術(shù)前后比較（±s）

表1 PTA術(shù)前后比較（±s）

術(shù)前 術(shù)后 P值內(nèi)徑（mm） 1.40±0.32 3.41±0.63 ＜0.01流速（cm/s） 551.8±185.1 163.1±74.2 ＜0.01

3 討論

AVF作為永久性血管通路，是尿毒癥患者的生命線。AVF狹窄的治療中，PTA手術(shù)損傷小，成功率高，是目前推薦的治療方法。前臂AVF狹窄通常發(fā)生在回流的頭靜脈。傳統(tǒng)PTA手術(shù)用DSA引導(dǎo)，是順向穿刺肱動(dòng)脈，需要旋轉(zhuǎn)導(dǎo)絲、變換手法方能將導(dǎo)絲經(jīng)過(guò)瘺口送至狹窄頭靜脈處。瘺口處呈U形彎，球囊導(dǎo)管前端有一段硬性部分，通過(guò)瘺口較困難。DSA需要使用含碘造影劑，有造影劑過(guò)敏風(fēng)險(xiǎn)，而且對(duì)患者及操作者均有放射損傷。用超聲引導(dǎo)，是逆向穿刺頭靜脈，更表淺，穿刺更方便。導(dǎo)絲、導(dǎo)管不需要大幅度拐彎即可送達(dá)狹窄部位，操作更快速、方便，成功率高。超聲引導(dǎo)不需要使用造影劑，且無(wú)放射損傷，對(duì)患者及操作者更安全，是AVF回流靜脈狹窄的首選治療方法。

前臂頭靜脈-橈動(dòng)脈端側(cè)吻合AVF單純瘺口狹窄或非常接近瘺口的靜脈狹窄，超聲引導(dǎo)導(dǎo)絲穿過(guò)瘺口，進(jìn)入瘺口遠(yuǎn)端動(dòng)脈然后送入球囊導(dǎo)管，讓球囊部分進(jìn)入瘺口遠(yuǎn)端動(dòng)脈、部分位于靜脈內(nèi)進(jìn)行擴(kuò)張。當(dāng)瘺口流入動(dòng)脈側(cè)狹窄，超聲引導(dǎo)逆向穿刺頭靜脈，導(dǎo)絲、導(dǎo)管需要穿過(guò)瘺口U形彎進(jìn)入瘺口近端動(dòng)脈，過(guò)彎困難。即使導(dǎo)絲、導(dǎo)管順利穿過(guò)瘺口，必須保持球囊部分進(jìn)入瘺口近端動(dòng)脈、部分位于靜脈內(nèi)進(jìn)行擴(kuò)張，球囊注水壓力上升，必然強(qiáng)行將球囊繃直，導(dǎo)致局部血管張力增大，可能會(huì)增加血管破裂風(fēng)險(xiǎn)，所以本組病例排除瘺口流入動(dòng)脈側(cè)狹窄。

PTA手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)中即可定量評(píng)估擴(kuò)張效果。術(shù)后短時(shí)間內(nèi)即可進(jìn)行透析治療，透析流量明顯增加。隨訪證實(shí)3、6個(gè)月通暢率較高。由于球囊強(qiáng)行擴(kuò)張?jiān)斐蓛?nèi)膜撕裂，內(nèi)膜修復(fù)過(guò)程中纖維增生，導(dǎo)致再狹窄，遠(yuǎn)期再狹窄發(fā)生率較高。擴(kuò)張壓力以超聲實(shí)時(shí)觀察下可見(jiàn)狹窄環(huán)打開(kāi)即可（見(jiàn)圖1），過(guò)高的壓力導(dǎo)致血管內(nèi)壁的過(guò)度撕裂，加速血管壁的纖維化，增加再狹窄的發(fā)生［4］。如果放置支架，可提高遠(yuǎn)期通暢率［5］。首次頭靜脈狹窄，PTA擴(kuò)張需要的壓力較低，效果好。再狹窄常發(fā)生在原先狹窄的位置，局部?jī)?nèi)膜增生、纖維化更嚴(yán)重，再次行PTA，需要更高壓力，擴(kuò)張后內(nèi)徑、流速較術(shù)前有改善，但效果不如首次擴(kuò)張。但本組病例二次擴(kuò)張例數(shù)少，不做統(tǒng)計(jì)學(xué)對(duì)比。發(fā)生再狹窄，狹窄通常比較堅(jiān)韌，普通球囊擴(kuò)張困難。對(duì)頑固性狹窄使用切割球囊擴(kuò)張效果應(yīng)該更佳，但不能降低遠(yuǎn)期通暢率［6］，且會(huì)增加血管破裂、出血的風(fēng)險(xiǎn)，不適合作為首選。AVF發(fā)生狹窄時(shí)，宜盡早行PTA手術(shù)。狹窄時(shí)間過(guò)久，導(dǎo)致局部纖維化嚴(yán)重、管腔閉塞或接近閉塞，導(dǎo)絲或球囊導(dǎo)管難以通過(guò)狹窄，容易導(dǎo)致PTA手術(shù)失敗。

圖1 擴(kuò)張壓力下超聲影像圖。A：球囊開(kāi)始注水，顯示狹窄環(huán)；B：狹窄環(huán)接近消失；C：狹窄環(huán)消失

起初幾例PTA的病例在球囊注水壓力＞8～10bar時(shí)，出現(xiàn)局部疼痛。隨著壓力繼續(xù)增加，疼痛明顯加劇。后期的病例，球囊導(dǎo)管送達(dá)狹窄處后，先在狹窄血管兩側(cè)注射少量2%利多卡因局部麻醉，然后向球囊注水?dāng)U張，患者疼痛基本消失，顯著提高了患者的耐受性。