超聲引導外周神經 阻滯在老年患者大隱靜脈手術中的應用

朱曼華 漆勇 何慧娟 蔡暢

下肢靜脈曲張是目前中老年人最常見的疾病之一，患者的生活質量降低，手術仍是最主要的治療方法［1］，該類手術最常用的麻醉方法為椎管內麻醉。近年來，隨著超聲可視化技術的發展，神經阻滯麻醉在下肢血管手術中的應用越來越廣，其對患者心肺功能及血流動力學影響較小，術后鎮痛效果好，并發癥少［2-3］。然而，目前對于大隱靜脈曲張手術，大多數神經阻滯麻醉方式在大隱靜脈高位結扎處效果欠完善，常需要加用局部麻醉（以下簡稱局麻）藥或靜脈鎮痛藥物。作者設想超聲引導下股神經、坐骨神經聯合生殖股神經股支的阻滯方式是否能為老年患者大隱靜脈曲張手術提供完善的麻醉效果及術后鎮痛，并與椎管內麻醉比較來評估其有效性和安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本項目獲醫院倫理委員會批準，并由患者或家屬簽署知情同意書。選擇擇期行單側大隱靜脈高位結扎加剝脫術的老年患者60例，性別不限，年齡64～86歲，體重52～83kg，美國麻醉醫師協會（ASA）分級Ⅰ～Ⅲ級，穿刺部位無感染，無局部麻醉藥過敏史、無神經系統疾病、無意識障礙等患者。將患者分為兩組（n=30）：椎管內麻醉組（S組）和超聲引導下股神經、坐骨神經聯合生殖股神經股支阻滯組（N組）。N組患者納入標準：腰椎間盤突出、既往腰椎手術史、凝血功能輕度障礙。

1.2 麻醉方式及方法 所有患者術前常規禁飲、禁食，入手術室后常規監測無創血壓（NBP）、心電圖（ECG）、氧飽和度（SpO2），部分合并心肺腦疾病的患者加用有創血壓監測，建立靜脈通路輸液，輸注乳酸鈉林格液7ml/（kg·h），給予面罩吸入純氧，氧流量為3L/min，所有操作開始前均給予咪達唑侖0.03mg/kg鎮靜。S組：采用椎管內麻醉標準操作流程，于L3～L4椎間隙，行蛛網膜下腔穿刺，見腦脊液回流通暢后，給予0.75%羅哌卡因1.7ml。N組：使用便攜式超聲儀（型號：索諾聲EDGE），選擇頻率為6～13MHz的線陣探頭，所有操作均采用平面內穿刺技術。患者先取平臥位，穿刺部位皮膚常規消毒鋪巾，先行股神經阻滯，在腹股溝韌帶處放置探頭，在股動脈外側可見一梭形呈高回聲影的股神經橫截面影像，由外側向內側進針，穿刺針（22G×80mm）至髂筋膜下方股神經表面，于股神經上方及下方，回抽無血后分別注入0.375%羅哌卡因共0.16ml/kg，充分包繞股神經。隨后探頭位置不變，在股動脈外側，髂筋膜與闊筋膜之間，行生殖股神經股支阻滯，由外側向內側進針，回抽無血后注入0.375%羅哌卡因0.08ml/kg。最后，患者取側臥位，患側朝上，在股骨大轉子與骶裂孔連線處放置探頭，可見臀大肌下方一梭形的高回聲影即為坐骨神經，由外側向內側進針至坐骨神經表面，可在其上方側方及下方，回抽無血后，分別注入0.375%羅哌卡因0.24ml/kg，使局麻藥充分包繞神經，即坐骨神經阻滯。三支神經阻滯所用羅哌卡因總量為1.8mg/kg。兩組操作完成后，通過針刺法確定感覺阻滯起效時間。阻滯成功定義為麻醉結束后30min內阻滯區域針刺無感覺。操作完成后密切監測患者生命體征，若患者平均動脈壓低于基礎值30%，則給予麻黃堿3～6mg升壓，同時快速輸注乳酸鈉林格液5ml/kg。

1.3 觀察指標 （1）記錄兩組患者麻醉前（T0）、麻醉后 10min（T1）、麻醉后 30min（T2）及手術結束時（T3）的平均動脈壓（MAP）、心率（HR），術中麻黃堿的使用情況及術中輸液量。（2）記錄兩組患者麻醉操作時間，感覺阻滯起效時間，S組的最高痛覺阻滯平面，麻醉效果（優：手術時患者無疼痛；良：手術時患者感覺輕微疼痛；差：手術時患者疼痛較劇，需追加局麻藥物或靜脈輔助用藥以完成手術）。術后24h隨訪，記錄患者的麻醉滿意度（使用Likert評分量表：1=非常不滿意，2=不滿意，3=中立，4=滿意，5=非常滿意）。（3）記錄術后24h不良反應（尿潴留、頭痛、神經損傷、惡心嘔吐、呼吸抑制、局麻藥中毒及穿刺部位血腫）的發生情況。

1.4 統計學方法 采用SPSS 24.0統計軟件。計量資料以（±s）表示，組間比較采用成組t檢驗，不同時間點比較采用方差分析；計數資料以n或%表示，兩組間比較采用χ2檢驗，等級資料采用秩和檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者的一般情況指標、合并癥、手術時間比較 見表1。

表1 兩組患者一般情況、合并癥、手術時間比較

2.2 兩組患者不同時間點MAP及HR的比較 見表2

表2 兩組患者不同時間點MAP及HR的比較（±s）

表2 兩組患者不同時間點MAP及HR的比較（±s）

注：與T0比較，*P＜0.05；與N組比較，#P＜0.05

指標 組別 T0 T1 T2 T3 MAP（mmHg） N組 101.9±10.3 99.5±9.2 97.2±10.0 98.6±8.8 S組 102.5±9.1 89.4±9.7*# 93.2±11.5 96.3±10.4 HR（次/min） N組 82.10±11.6 81.47±10.6 81.60±8.9 84.20±8.6 S組 83.03±9.8 84.83±9.3 83.07±7.7 80.07±9.

2.3 兩組患者輸液量及麻黃堿的使用情況比較 見表3。

表3 兩組患者輸液量及麻黃堿的使用情況比較

2.4 兩組感覺阻滯起效時間、麻醉效果及患者滿意度比較 見表4。

表4 兩組感覺阻滯起效時間、麻醉效果及患者滿意度比較（±s）

表4 兩組感覺阻滯起效時間、麻醉效果及患者滿意度比較（±s）

注：與N組比較，*P＜0.05

麻醉效果（n）優良差N組 10.72±2.67 6.41±1.76 4.33±0.61 25 4 1 S組 5.47±1.53* 5.20±1.35* 3.97±0.73* 27 3 0組別 麻醉操作時間（min）感覺阻滯起效時間（min）患者滿意度（分）

2.5 兩組患者術后不良反應發生情況比較 見表5。

表5 兩組患者術后不良反應發生情況比較［n（%）］

3 討論

大隱靜脈手術范圍主要為大腿前內側及小腿部分區域，該范圍主要由股神經及坐骨神經支配，而在大腿近端的隱靜脈裂孔處即大隱靜脈高位結扎處則由生殖股神經股支支配［4］。目前大多數關于大隱靜脈手術神經阻滯麻醉的研究主要集中于股神經、坐骨神經及髂筋膜阻滯等方面［2，5］，對于隱靜脈裂孔處的麻醉效果均不太理想，術中常需輔助靜脈鎮痛藥物或者局部浸潤麻醉，患者舒適度低。本資料采用了超聲引導下股神經、坐骨神經聯合生殖股神經股支阻滯技術，腹股溝處股神經及經典入路坐骨神經均較粗大，超聲成像清晰，生殖股神經股支解剖位置確切、定位簡單方便，因而可在超聲引導下平面內進針，可直視針尖位置進行精準阻滯，產生完善的手術區域阻滯效果，較椎管內麻醉適應證廣。

本資料結果表明，N組患者術中的血流動力學較S組更加平穩，術中輸液量及麻黃堿的使用率均低于S組。這是由于椎管內麻醉對相應節段交感神經的阻滯，從而引起血管擴張導致血壓下降，S組患者的最高痛覺阻滯平面范圍為T5～T10，足以引起血管擴張，減少回心血量從而導致血壓降低。而外周神經阻滯則對交感神經無影響，因此血流動力學更平穩，對機體的生理干擾小，可降低高齡合并心腦血管疾病患者圍術期風險。兩組患者的麻醉操作時間和感覺阻滯起效時間，S組優于N組。S組采用蛛網膜下腔麻醉，操作簡單，局部麻醉藥注入蛛網膜下腔，直接作用于脊神經，起效迅速，而N組則需先后阻滯3支外周神經，操作稍費時，起效時間稍長，可能為局麻藥透過神經鞘膜擴散至作用部位需要一定的時間。然而，兩組患者的整體麻醉效果相當，均能順利完成手術，N組有1例患者因大隱靜脈高位結扎處疼痛，可能由于生殖股神經股支阻滯不夠完善，術中加用靜脈鎮痛藥物，可滿足手術要求。在本資料中，椎管內麻醉的并發癥發生率較高，S組術后頭痛、尿潴留及穿刺部位疼痛的發生率明顯較高，而惡心嘔吐的發生率比較無明顯差異，兩組患者均未出現神經損傷、局麻藥中毒及穿刺部位血腫的情況。超聲引導使目標神經、穿刺針及局麻藥擴散情況直觀可視，提高阻滯成功率，避免神經損傷、血腫等風險。N組患者術后的麻醉滿意度高于S組，可能與麻醉操作時無需采用特殊體位，穿刺時疼痛刺激小及術后麻醉并發癥較少有關。

綜上所述，超聲引導下股神經、坐骨神經聯合生殖股神經股支阻滯用于大隱靜脈手術，可達到精準區域阻滯效果，操作簡單方便，對生理功能影響小，對老年及合并基礎疾病的患者安全有效，值得臨床推廣。