急性重型顱腦損傷后急性肺損傷高危因素分析

王林國 皇甫學勤 陶波 樂舟迪 鐘關金 邢小中

急性肺損傷（acute lung injury，ALI）是重型顱腦損傷（severe traumatic brain injury，sTBI）最常見的并發癥之一，也是sTBI死亡的獨立危險因素［1-2］。克拉拉細胞蛋白16（Clara cell protein 16，CC16）、晚期糖基化終末產物受體（receptor for advanced glycation end products，RAGE）和肺表面活性物質相關蛋白-D（surfactant protein-D，SP-D）是肺組織滲出物，是肺部損傷最常見的標志物，其外周血濃度可以協助診斷或預測ALI［3-5］。單純性顱腦損傷是一種以顱腦損傷為主，而其他部位或器官損傷輕微（損傷嚴重度評分＜9分）的外傷形式［6］。目前，少有研究揭示單純性sTBI并發ALI的預測因素。本研究前瞻性收集一組單純性sTBI患者，調查臨床資料，同時檢測血清CC16、RAGE和SP-D濃度，揭示臨床因素和生化指標聯合使用對單純性sTBI并發ALI的預測價值，同時形成ALI預測模型。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本資料病例來源于2015年8月至2017年8月桐廬縣第一人民醫院神經外科收治的單純性sTBI患者，共100例。男60例，女40例；年齡18～77歲，中位數40歲，上下四分位數30～54歲；體重指數18.9～27.8kg/m2，中位數23.7kg/m2，上下四分位數22.5～25.3kg/m2；車禍傷41例，高處墜落傷43例，其他16例；閉合性顱腦損傷24例，開放性顱腦損傷76例；格拉斯哥昏迷（Glasgow coma scale，GCS）評分3～8分，中位數5分，上下四分位數4～7分；鹿特丹CT評分3～6 分，中位數4分，上下四分位數3～5分；嘔吐誤吸病史 34例（34.0%）；手術治療68例（68.0%）；外傷至入院時間0.5～6.0h，中位數2.1h，上下四分位數1.2～3.6h。所有患者均排除外傷至入院時間＞6h、入院前1周內感染病史、合并心肝肺腎等重要器官嚴重疾病及合并有肺部和神經系統其他疾病。本研究經醫院倫理委員會批準，且所有患者家屬簽署知情同意書。

1.2 ALI診斷 根據中華醫學會重癥醫學分會急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征診斷與治療指南，患者滿足以下幾條即可診斷為ALI：（1）急性起病，呼吸頻數和（或）呼吸窘迫；（2）胸部X線檢查顯示雙肺浸潤陰影；（3）肺毛細血管楔壓≤18mmHg或臨床上能排除心源性肺水腫；（4）血氧分壓/吸氧濃度的比值≤ 300mmHg［7］。

1.3 指標測定 在外傷后1.1～7.7h（中位數3.2h，上下四分位數1.9～4.7h）經肘靜脈抽取患者2ml靜脈血。血標本立即放入無菌試管中，離心后收集血清，儲存在-70℃環境中待檢。采用酶聯免疫吸附法測定血清CC16、RAGE和SP-D濃度，試劑盒購于美國R&D systems公司。

1.4 統計學方法 采用SPSS 20.0統計軟件。計量資料均為非正態分布，以中位數（上下四分位數）表示，組間比較采用Mann-Whitney U檢驗；計數資料以n（%）表示，組間比較行χ2檢驗。將單因素分析中有顯著性差異的變量引入二分類logistic回歸模型揭示ALI發生的獨立預測因子，采用受試者工作特征（ROC）曲線分析獨立預測因子對ALI發生的預測價值，計算曲線下面積（AUC）。通過多因素分析篩查出ALI的獨立預測因子，然后根據AUC挑選出最具有預測價值的因子進而形成ALI預測模型。P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 sTBI并發ALI預測因素的單因素分析 見表1。

表1 重型顱腦損傷并發急性肺損傷預測因素的單因素分析

2.2 sTBI并發ALI預測因素的多因素分析 見表2。

表2 重型顱腦損傷并發急性肺損傷預測因素的多因素分析

2.3 sTBI并發ALI的 ROC曲線分析 從表3可知，血清SP-D濃度和GCS評分預測sTBI并發ALI具有相似的預測價值（P＞0.05），且其預測價值超過了嘔吐誤吸病史（均P＞0.05）。采用二分類logistic回歸分析，將血清SP-D濃度和GCS評分作為自變量擬合了回歸方程：P=1/［1+e-（0.7484-GCS評分×1.2467+血清SP-D濃度×0.0079）］，從表3可知，P值的預測價值均超過了血清SP-D濃度和GCS評分（均P＞0.05）。由于sTBI并發ALI具有不良預后，本研究另外取P值節點0.065，且產生了1.000的敏感度和0.618的特異度。

表3 重型顱腦損傷并發急性肺損傷的ROC曲線分析

3 討論

單純的顱內損傷造成ALI的機制相當復雜，但聚集的證據顯示其發生與腦損傷造成的全身炎癥反應綜合征波及肺部及肺部植物神經功能紊亂相關。因此，單純性sTBI并發ALI的危險因素之一就是傷情程度，本研究發現了GCS是ALI發生的獨立預測因素也說明了這一點。當然，其他的附加因素也可以增加ALI發生的危險性，其中最為關注的是嘔吐誤吸病史。嘔吐誤吸增加ALI發生的風險已經在肺炎、胸部外傷和重癥胰腺炎等多種疾病并發ALI中證實。本研究也發現嘔吐誤吸病史是單純性sTBI患者并發ALI的危險因素。顱骨復合傷或者顱骨骨折的患者，常合并腦脊液漏和耳鼻出血，加上患者普遍存在吞咽困難和意識障礙，昏迷患者呼吸道中會出現大量分泌物，其次胃酸及嘔吐胃內容物也明顯增多，患者易發生誤吸，進而引發ALI。因此，加強對嘔吐誤吸高風險患者的管理也是減少sTBI并發ALI的重要環節。

本資料結果顯示，GCS評分可預測sTBI并發ALI的發生，且其預測能力較高，ROC曲線下面積為0.821（95% CI: 0.732-0.891），取5分為界值，敏感度是0.844，而特異度是0.632。但GCS評分不適合氣管插管、深度麻醉或醉酒的患者。而且根據ROC曲線下面積，其預測的能力仍有提高的可能。CC16、SP-D和RAGE是目前研究較多的可以協助ALI診斷的指標［3-5］。本研究除了發現GCS評分和嘔吐誤吸病史作為ALI出現的獨立預測因素，還發現血清SP-D濃度是ALI發生的獨立預測因素。對于為何僅血清SP-D濃度成為ALI發生的獨立預測因素，而血清CC16和RAGE濃度未成為ALI發生的獨立預測因素的原因不清楚，但可能與其對中樞損傷不同反應有關。本研究ROC曲線分析顯示，GCS評分和血清SP-D對ALI具有相似的預測價值，而嘔吐誤吸病史的預測較低。采用logistic回歸對GCS評分和血清SP-D濃度進行了擬合，產生了一個新參數P值，其預測ALI發生的能力明顯超過了GCS評分和血清SP-D濃度。TBI伴有ALI的患者預后較差，相對特異度來說，敏感度更加重要。因此，本研究取了擬合值0.065作為界值，且產生了1.000的敏感度和0.618的特異度。根據這個P值對患者進行密切觀察可以囊括所有可能出現ALI的sTBI患者，對臨床治療具有益處。因而，GCS評分和血清SP-D濃度的聯合使用可能對預測單純性sTBI并發ALI具有重要的臨床價值。

綜上所述，廣大臨床醫護人員應加強對TBI患者GCS評分、嘔吐誤吸、血清SP-D濃度的監測，以便于及早發現TBI患者ALI的發生，及時處理，從而最大限度的改善患者預后；而GCS評分和血清SP-D濃度的聯合使用來預測單純性sTBI患者ALI的發生具有高的臨床價值，可以作為GCS評分預測能力的一種補充。