氟哌噻噸美利曲辛聯(lián)合克拉霉素治療慢性鼻-鼻竇炎伴精神障礙的療效分析

秦晨

慢性鼻-鼻竇炎（chronic rhinosinusitis，CRS）是耳鼻咽喉頭頸外科的常見病，主要是指鼻腔和鼻竇黏膜的慢性炎癥，并且鼻部癥狀持續(xù)＞12周，甚至出現(xiàn)癥狀加重或未完全緩解的疾病［1］。CRS的常見臨床癥狀主要表現(xiàn)為鼻塞、流涕、頭痛、嗅覺下降等。由于CRS致病機制不明確，導致目前采用的藥物治療、手術治療等并不能達到令人滿意的效果，從而使患者備受臨床癥狀的長期困擾，并嚴重影響患者的精神、心理狀態(tài)和生活質(zhì)量［2］。由于從業(yè)人員對精神心理學的認知較低，從而較少有人關注CRS伴發(fā)的精神障礙，導致患者的生活質(zhì)量嚴重下降。本資料對CRS伴精神障礙的患者采用克拉霉素聯(lián)合氟哌噻噸美利曲辛治療，并評估其對精神癥狀及CRS的長期療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2015年4月至2017年9月在本院就診且患者資料完整的102例CRS伴精神心理障礙患者，其中男53例，女49例；年齡50～73歲，平均年齡（63.25±6.89）歲。納入標準：（1）符合慢性鼻-鼻竇炎診斷和治療指南（2012年，昆明）者［3］；（2）符合綜合醫(yī)院焦慮、抑郁與軀體化癥狀診斷治療的專家共識者［4］；（3）無嚴重器質(zhì)性疾病者；（4）無精神疾病及認知障礙者。排除標準：（1）鼻息肉、鼻腔鼻竇腫瘤者；（2）合并有鼻中隔穿孔等其他鼻部癥狀者；（3）對大環(huán)內(nèi)酯類藥物過敏患者；（4）依從性差，不愿配合后期隨訪管理者。將所有患者分為對照組（51例）和觀察組（51例）。對照組中男25例，女26例；平均年齡（63.10±7.02）歲。觀察組中男28例，女23例；平均年齡（63.39±6.83）歲。兩組患者性別、年齡等差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法 對照組治療方案：克拉霉素（上海雅培制藥有限公司）250mg，1次/d；布地奈德鼻腔噴霧劑（阿斯利康），2次/d；黏液促排劑鹽酸氨溴索口服溶液（上海勃林格殷格翰藥業(yè)有限公司），10ml/次，2次/d。療程為12周。觀察組治療方案：在對照組的基礎上聯(lián)用氟哌噻噸美利曲辛片（丹麥靈北制藥有限公司），1片/（次·d）。療程為12周。

1.3 評估指標 所有患者在首診時建立患者信息登記表，記錄并評估治療前、治療12周、停藥24周的Lund-kennedy評分、鼻腔鼻竇結(jié)局測試20、VAS評分、情緒狀態(tài)評分。Lund-kennedy評分［3］：采用鼻內(nèi)鏡檢查鼻腔內(nèi)息肉、水腫、鼻漏、瘢痕、結(jié)痂等的嚴重程度，0分為無癥狀、1分為輕度、2分為重度，統(tǒng)計總分，分值越高，癥狀越嚴重。鼻腔鼻竇結(jié)局測試20評分（sino-nasal outcome test-20，SNOT-20）［5］：用 以評估患者的生活質(zhì)量，量表共由20項問題構(gòu)成，每項評分為0～3分，0分為無任何困擾，1分為輕度困擾、2分為中度困擾、3分為重度困擾，統(tǒng)計總分，分值越高，癥狀越嚴重。視覺模擬量表評分（visual analog scale，VAS）：制作0～10cm刻度的卡尺，一面標識刻度，另一面的兩端有微笑（0cm刻度，無癥狀）和極度痛苦（10cm刻度，為患者所最能承受的癥狀）兩種卡通表情。將卡尺卡表情一面向著患者，讓患者自我評估癥狀嚴重程度，通過移動卡尺上的移標，并記錄卡尺另一側(cè)相對應數(shù)值。情緒狀態(tài)量表（profile of mood states，POMS）［6］：用于評估患者過去1周的情緒狀況，由6個分量表構(gòu)成（緊張-焦慮、抑郁-沮喪、憤怒-敵對、疲勞-無力、糊涂-迷糊、精力充沛-能動性），共65小項，每項評分為0～4分。0分為全無，1分為有一點，2分為中等，3分為很多，4分為非常多。其中前5個為消極心境，分值越高狀態(tài)越差；后一個為積極心境，分值越高狀態(tài)越好。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS22.0統(tǒng)計軟件。計量資料以（±s）表示，對于不符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)，組內(nèi)比較采用多個相關樣本的Firedman非參數(shù)檢驗。兩組間比較采用Mann-Whitnet U檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組間Lund-kennedy評分比較 見表1。

表1 兩組間治療前后Lund-kennedy評分比較［分，（±s）］

表1 兩組間治療前后Lund-kennedy評分比較［分，（±s）］

注：與治療前比較，*P＜0.05

組別 n 治療前 治療12周 停藥24周觀察組 51 7.53±0.90 3.55±1.29* 4.04±1.41*對照組 51 7.61±0.87 3.67±1.13* 4.12±1.13*Z值 -0.48 -0.27 -0.20 P值 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

2.2 兩組患者治療前后SNOT-20評分 見表2。

表2 兩組間治療前后SNOT-20比較［分，（±s）］

表2 兩組間治療前后SNOT-20比較［分，（±s）］

注：與治療前比較，*P＜0.05；與治療12周比較，#P＜0.05

組別 n 治療前 治療12周 停藥24周觀察組 51 20.63±1.72 11.37±1.04* 12.41±1.47*#對照組 51 20.75±1.82 14.14±1.25* 16.31±1.68*#Z值 -0.31 -7.89 -8.15 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.3 兩組患者治療前后VAS評分比較 見表3。

表3 兩組間治療前后VAS評分比較［分，（±s）］

表3 兩組間治療前后VAS評分比較［分，（±s）］

注：與治療前比較，*P＜0.05；與治療12周比較，#P＜0.05

組別 n 治療前 治療12周 停藥24周觀察組 51 7.03±0.94 2.12±1.26* 3.39±0.94*#對照組 51 7.14±0.92 4.47±1.32* 5.08±1.48*#Z值 -0.57 -7.05 -5.69 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.4 兩組患者治療前后的POMS評分 見表4。

表4 兩組間治療前后POMS評分比較［分，（±s）］

表4 兩組間治療前后POMS評分比較［分，（±s）］

注：與治療前比較，*P＜0.05；與治療12周比較，#P＜0.05

組別 n 緊張-焦慮 抑郁-沮喪 憤怒-敵對 疲勞-無力 迷糊-糊涂 精力充沛-能動性治療前觀察組 51 11.27±1.30 12.76±1.24 12.04±1.46 10.18±1.72 8.24±1.32 10.84±1.32對照組 51 11.33±1.42 12.88±1.31 12.12±1.49 10.14±1.39 8.31±1.19 10.92±1.31 Z值 -0.08 -0.49 -0.13 -0.01 -0.27 -0.32 P值 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05治療12周觀察組 51 6.37±1.11* 8.18±1.56* 8.14±1.47* 7.18±1.34* 6.24±1.09* 15.31±1.16*對照組 51 8.27±1.13* 9.25±1.26* 9.35±1.25* 8.02±1.16* 6.67±1.19* 12.84±1.76*Z值 -6.69 -3.55 -4.12 -3.34 -1.89 -6.50 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05停藥24周觀察組 51 7.51±1.49*# 9.29±1.98*# 9.22±1.69*# 7.65±1.66* 7.02±1.19*#14.18±1.13*#對照組 51 8.78±1.33* 10.37±1.50*#10.27±1.46*# 8.55±1.38* 7.45±0.97*#12.02±1.32*#Z值 -4.04 -2.89 -3.18 -2.88 -1.92 -6.76 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

3 討論

CRS是上呼吸道最常見與多發(fā)的慢性疾病之一。據(jù)統(tǒng)計，我國CRS的發(fā)病率約8%～15%，且呈現(xiàn)逐年遞增的趨勢［7］。目前，CRS主要的治療方法包括藥物治療和手術治療。藥物治療主要采用糖皮質(zhì)激素、黏液促排劑、抗生素等藥物聯(lián)合應用，雖然具有費用低、不良反應少等優(yōu)勢，但是藥物治療起效較慢，而且個體化差異較大。手術治療雖然起效快速，但易引起難以修復的鼻黏膜創(chuàng)傷、竇口引流不暢等并發(fā)癥。有研究顯示［8-9］，對于無局部解剖結(jié)構(gòu)變異的CRS患者，抗炎治療可作為首選治療方案。本資料中對CRS患者采用了克拉霉素聯(lián)合鼻內(nèi)激素、黏液促排劑的抗炎治療方案。

大量的臨床研究證實［10-11］，長期的小劑量克拉霉素聯(lián)合鼻內(nèi)激素、黏液促排劑對CRS患者具有顯著的療效。其中，克拉霉素可通過下調(diào)炎性細胞表達炎癥介質(zhì)以及抑制細菌生物膜的形成，從而達到廣譜抗菌的作用［12］。而糖皮質(zhì)激素可減少炎癥介質(zhì)的產(chǎn)生，降低局部炎性反應，可顯著改善鼻塞、鼻充血等癥狀，促進鼻竇炎分泌物的排除。同時，黏液促排劑可增強黏膜纖毛的清除能力，促進鼻腔內(nèi)分泌物的排除。通過三種藥物的聯(lián)合治療，可以顯著改善CRS的癥狀。

由于CRS是一種反復的慢性炎癥疾病，雖然藥物治療等手段可以緩解患者一定的癥狀，但是并不能有效根治或完全控制癥狀。因此，CRS患者長期反復的鼻塞、流涕等癥狀會導致患者出現(xiàn)精神心理障礙。因耳鼻喉醫(yī)生專業(yè)所限，并不能及時判斷患者的精神心理障礙疾病，導致患者生活質(zhì)量降低，從而出現(xiàn)久治不愈引發(fā)醫(yī)患矛盾的事件。有研究顯示［13］，CRS患者中有62.5%具有輕度的心理損害，中度損害占6.25%。Bhattacharyya等［14］的研究顯示，CRS患者常伴有不良情緒和心理損害癥狀。

本資料中觀察組在上述治療（對照組）的基礎上加用氟哌噻噸美利曲辛，從而評估其對CRS伴精神障礙患者精神癥狀與情緒狀態(tài)的影響。CRS疾病的反復會對生活質(zhì)量產(chǎn)生嚴重的影響，部分CRS患者常伴有情緒低落、焦慮、抑郁等癥狀，而氟哌噻噸美利曲辛是氟哌噻噸和美利曲辛兩種藥物的復合制劑，具有抗抑郁和焦慮的作用，引入氟哌噻噸美利曲辛主要是評估其對CRS患者精神癥狀的影響。經(jīng)過12周的治療后，兩組患者的Lund-kennedy、SNOT-20、VAS、POMS評分均得到顯著的改善（P＜0.05）；但是在治療結(jié)束24周后，兩組患者的SNOT-20、VAS、POMS評分均顯著升高（除Lund-kennedy外）。間接反映了隨著治療的結(jié)束，兩組患者的鼻部癥狀、精神癥狀、情緒狀態(tài)均有反復。在治療前，兩組患者的Lundkennedy、SNOT-20、VAS、POMS評分均無顯著差異（P＞0.05）；但在治療12周及結(jié)束治療24周時，兩組的Lund-kennedy評分并無顯著差異（P＞0.05），而觀察組的SNOT-20、VAS、POMS評分均顯著低于對照組（P＜0.05）。反映了雖然兩組患者的鼻部癥狀無顯著差異，但是，觀察組患者在加用氟哌噻噸美利曲辛后其精神癥狀與情緒狀態(tài)均明顯優(yōu)于對照組。暗示加用氟哌噻噸美利曲辛后，患者的精神癥狀與情緒狀態(tài)均有一定程度的改善，氟哌噻噸美利曲辛主要是通過促進多巴胺、去甲腎上腺素、5羥色胺的合成與釋放來起作用的。而經(jīng)其治療后患者的精神癥狀均有一定的改善，可能是由于長期的CRS引起了神經(jīng)遞質(zhì)的改變，從而導致精神癥狀的產(chǎn)生，當然這需要更多的基礎研究進行探索。

綜上所述，氟哌噻噸美利曲辛聯(lián)合克拉霉素可以顯著改善鼻-鼻竇炎伴精神障礙患者的精神癥狀與情緒狀態(tài)，值得在臨床嘗試應用。由于本資料的樣本量等條件所限，需要后續(xù)進一步的研究來證實氟哌噻噸美利曲辛改善CRS伴精神癥狀是否能確切的改善患者鼻部癥狀、情緒狀態(tài)等。