ECMO數量之困

韓璐

“ECMO一響，黃金千萬兩。”這是很多人對ECMO的第一個認知。

新冠肺炎疫情來襲，ECMO屢屢出現在急救場景中，進入公眾視線。

李文亮醫生不幸去世，彌留之際，ECMO成為最后的期待;令人唏噓的黃岡孕婦，因ECMO治療費用過高，不得不放棄治療;之前的1月22日，湖北省首次成功運用ECMO，救治了一位新冠肺炎患者。

不是藥，是向死神買時間，成為ECMO在疫情中為人關注的重要原因。ECMO和呼吸機對于新冠肺炎的治療價值重大，因此，常有專家呼吁，支援的醫療團隊可將ECMO、呼吸機帶往湖北，發揮高精尖設備的效果。

能救命、有奇效、異常昂貴，這是ECMO的常見標簽。在諸多臨床故事中，ECMO卻又使病患家屬陷入兩難，情感上給予希望，經濟上使人崩潰;更有約束力的是，應急救命的ECMO，全國存量只有約400臺左右（不計港澳臺），支援湖北有賴于全國的協調支持。

救命神器

ECMO的全稱為Extracorporeal Membrane Oxygenation，體外膜肺氧合，即俗稱的人工心肺機、“葉克膜”，是現有體外循環技術中的王者，常適用開胸手術，心臟停跳時，患者需要一個能在體外形成生命循環的系統，代替其進行心肺功能的體外循環。

一套ECMO系統包括哪些設備？

中國醫學科學院阜外醫院體外循環中心科室主任吉冰洋向《21CBR》記者介紹，該系統主要包括血液驅動泵（通常為離心泵）及匹配的一次性耗材，耗材有血液管路（套包）、膜式氧合器、泵頭、插管（用以血液引流和回輸）及各類接頭等。

此外，輔助設備有調節體溫的變溫水箱、調節氧濃度的空氧混合儀，以及血氧飽和度、壓力、溫度傳感器等監測設備。

ECMO的運行邏輯，就是通過血泵代替心臟，膜肺代替肺，將血液持續運輸到人體，維持各個器官運轉，維持生命。相比其他體外循環產品，能對心肺功能衰竭的患者進行長時間心肺支持，為治療和恢復提供更長時間。

此次新冠肺炎治療中，ECMO出鏡率高。負責某品牌ECMO市場推廣的孫凱向《21CBR》記者解釋，早期國內對于ECMO的認知有限，應用集中在心源性疾病，現轉而拓展到重癥和呼吸領域。

特別是2009年，H1N1禽流感席卷全球，ECMO表現驚艷：《美國醫學會雜志》（JAMA）一篇文獻的結果顯示，使用ECMO的68個重癥患者，高比例（71%，48名）恢復，脫離ICU;采用ECMO之前，這些病患在傳統機械通氣時，產生部分肺功能損傷。

其后，類似心肌炎治療、中毒患者搶救、危重患者的轉移等場景中，ECMO身影多了起來。吉冰洋介紹，作為一種短中期支持手段，臨床上一般循環支持時間在一周左右，呼吸支持需要時間更長些，多在兩周甚至更長，國內也有維持100天以上的成功案例。

不過，ECMO并非完全的救命神器。

吉冰洋向《21CBR》記者強調，其為患者心肺功能的恢復提供時間，使用過程中，可能會發生相關的意外和并發癥，包括出血、血栓、感染、肢端缺血、多器官功能衰竭等，嚴重者甚至危及生命。

愈后要視各器官功能恢復的情況，成功撤機后，也可能因感染、肝腎功能衰竭等，需要接受進一步治療。這需要ECMO團隊建立一系列規范流程，加強觀察和護理，盡量減少并發癥。

昂貴防線

ECMO非常昂貴，既在產品，也在場景。

作為一線臨床專家，吉冰洋坦承，考慮病人病情的危重性及ECMO系統的復雜性，國際體外生命支持組織（ELSO）建議，ECMO中心應建在具有較高醫療水平的ICU（Intensive Care Unit，重癥加強護理病房），“臨床使用時，一般也是三級以上醫院進行采購，他們多建有重癥監護，急診且救治心肺危重病人較多，也有少數經濟發達地區二級甲等以上單位采購。”

ECMO常在重癥治療和ICU中露臉，被看作目前能用的終極手段，是和死神之間最后一道防線。“到這份上，就是用錢來換取生存機會了。”孫凱直言。

就產品本身，傳統床旁使用的ECMO，采購價格大概100多萬元，移動設備價格更高些，并不屬于昂貴的醫療設備，然而專用耗材昂貴。

傳統的體外循環用膜肺，進口產品單價約5000元左右，且大部分耗材基本實現國產化;ECMO所用的膜肺以及其他耗材，需要生物相容性的涂層技術，避免血液脫離體外長時間運行產生血栓，不產生血漿滲漏，材料會貴很多，且全部依賴進口。

ECMO產品的供應商主要有三家，分別是美國美敦力、德國索林和德國邁維柯。

好消息是，國內已有生產體外循環膜肺的企業，未來數年，有望實現部分關鍵產品的國產化。“別看商業體量只有2億元左右，ECMO市場已多年保持20%以上的增長，未來可期，有魄力破冰的國內公司未來很有前景。”孫凱說。

由于國內ECMO基本都是極危重的患者使用，上了ECMO后無法短期內離開ICU，花費自然高。

“我們常說的啟動4萬-6萬元，啟動費用指的主要是一個套包的耗材費用，其中包含離心泵頭、管道和膜肺。套包是可以持續使用的，每天1萬-2萬的費用，主要是ICU、用藥、監測設備的費用。”

孫凱透露，實際臨床上，具體情況差異很大，最理想的是有十幾萬就能撤機，實際平均花銷要高出不少。

比如，昂貴的套包使用天數不定，一旦出現血栓或血漿滲漏等情況，可能要重新換一整個套包，有些臨床才數天，就會出現血栓，必須更換套包。孫凱解釋，患者常臆測更換是醫院希望多收費，其實院方不希望出現問題，只是現有技術無法避免。

上了ECMO，要全員全線支持，這又是一筆費用。比如ECMO要血液抗凝，可能增加出血風險，也會因為四肢灌注不佳，有截肢風險，如果腦部保護不夠，患者會有腦損傷，醫護團隊必須24小時嚴密監護，一旦有意外，快速決策治療方案。