病案管理中存在的醫患糾紛隱患與改進策略

阮文寧

摘 要：筆者通過論述病案管理中存在醫患糾紛隱患，指出在病案管理中要提高病案書寫規范性，增加病案透明度，讓患者及時了解自己近期病情，要防范患者隱私泄露，及時封存病案，加強病案管理信息化建設，讓管理變的高效，最后也要加強病案復印管理，優化復印繳費流程。

關鍵詞：病案管理;醫患;改進

最近我們經常會聽到發生在醫院的醫患糾紛事件，惡性的傷害醫生和護士的情況層出不窮，探討出現醫患糾紛的原因主要是兩種，一種為患者及其家屬對于自己的病情沒有很好的預判，接受不了最終的治療情況，進而情緒失控，辱罵和毆打醫護人員;另一種情況是醫院本身在治療和管理中出現了問題，醫護人員的醫療服務未達到患者的滿意，其中病案管理也是其中一種因素，合理的處理醫患關系，離不開高效的病案管理工作。本文對病案管理中存在的醫患糾紛隱患進行介紹，提出改進策略，希望對緩解醫患糾紛提供幫助。

1 病案管理中存在醫患糾紛隱患

1.1 病案書寫不規范導致醫患糾紛

病案是規范記錄病人疾病表現和診療情況的檔案，通過醫院的病案管理部分按照規定進行保存，不僅需要紙質的存檔，更是要在電腦上進行備份，方便醫生對患者情況進行全面了解，屬于醫學的原始檔案材料。我們發現，很多醫院的醫護人員對病案記錄重視度不夠，只是簡單的詢問一下病人的身高、體重、過往病史等情況，有時候甚至出現不問診就把患者的遺忘藥物過敏史、家族遺傳病史等寫成“無異常”;在每天的查房記錄中，醫生對于患者表現出來的病情不做過多的分析，向患者交代用藥情況時不記錄，對于隨機檢查的血壓、血糖等指標不詳細的說明和記錄，病案書寫達不到規范的要求，字跡不清晰，病案層次性不明確，很多情況都是簡單用一張白紙進行記錄，很容易出現病案的丟失，這樣就導致醫患糾紛出現時，醫生不能做出合適的說明，院方陷入了被動。

1.2 病案信息不能很好地保護患者隱私

很多病人非常注意自己的隱私，比如一些艾滋病、傳染病患者，當他們的信息被泄露后會導致周圍人對于他們有異樣的眼光，受到別人的歧視。很多醫護人員在進行病案信息記錄時，不注意保護患者的隱私，患者病案保存度不高，很容易泄露患者的身份信息、電話號碼，給患者帶來很大的精神壓力，進而導致醫患糾紛事件。我們發現，很多醫護人員只是按照循序將患者的紙質病案存放在自己的臨時辦公場所內，由于屬于公共區域，很多外來人員隨意翻閱病案，進一步泄露了患者的隱私，給社會和家屬帶來不良影響。

1.3 病案復印工作產生醫患糾紛

近些年隨著社會醫療保險、商業保險、農村合作醫療制度不斷發展，病人出院時需要復印病案資料，如果復印機和復印人員的數量不充足，就會影響復印工作的高效性，很多醫院由于對病案管理不重視，復印設備和人員數量少，影響了復印效率。同時，在復印中需要對患者身份進行審核，審核完之后需要到多個部門進行蓋章，然后繳費后才能領取病案復印件，病人在復印中對于流程不熟悉，對于收費有抵觸，也間接地產生了隱患糾紛。

2 防范和減少病案管理醫患糾紛的策略

2.1 提高病案書寫規范性

病案質量充分說明了一名醫護人員的工作細心度，反應的不僅僅是醫生的專業技能，更是對患者的尊重，提高病案管理質量可以保證患者對醫院的滿意度，提升醫護人員業務能力和職業素養。醫護人員在進行接診時，要詳細的記錄病人的身體情況，對于新入院病人要盡可能的巨鹿詳細，從身高、體重到病史等全面了解;手術記錄要及時準確，完成手術后，醫護人員要將手術過程、患者的依從度和治療效果進行記錄，包括用藥品種、劑量、注射方法、手術器械等;對于患者的搶救記錄要完整，從患者開始出現不適時間、表現癥狀、采取的搶救方式和人員要記錄全面。在平時的日常病房記錄中，要詳細記錄患者一天中的行為表現，對于用藥情況、血壓要進行全面記錄，防止由于病案記錄不全面，在進行突發情況治療時不能采取好的方法。病案管理科，要及時對病案記錄情況進行篩查，對于出現的記錄異常及時通知醫生，進行糾正和修改后才能歸入病案室。

2.2 提高病案透明度，減少醫患糾紛

在進行病案記錄中，醫護人員要提高對于病案的透明度認識，除了書寫規范外，要保證病案信息的準確性、透明性和及時性，要讓患者在第一時間了解自己的病情發展情況，醫生要將治療方案交給患者，加強醫生與患者之間的溝通，讓患者通過病案知道醫護人員工作的細致性，從而在治療時依從度更高，減少醫患糾紛。同時要提高病案的質量，能夠讓患者本人和家屬進行檢驗和審核，查看病案信息是否與近期患者的表現相符合，減少在治療中由于信息的不明確，導致治療事故出現。病案管理中，也要將治療的費用、藥物使用情況等進行詳細記錄，讓患者指導治療費用產生項，不對醫院產生誤會和沖突，緩解醫患關系，提高醫院的人性化服務。

2.3 防范患者隱私泄露

醫護人員要提高自己的服務態度和職業素養，從患者的角度出發，增加保護患者隱私權的觀念。對于記錄的病案信息，要及時進行封存，每個科室可以建立病案管理小組，專門負責病案的整理和歸檔工作，對于夜班情況，護理人員要提起精神，看管好病案，禁止外人進行翻閱和查看。患者家屬需要翻閱病案時，需要專門的護士陪同，在周圍沒有雜人時，讓患者對病案記錄情況進行查閱，護士要給予家屬足夠的病案指導，讓家屬知道患者在何時何地出現何種情況，從而消除心中顧慮，提高醫患關系。

2.4 加強病案管理信息化建設

傳統的紙質病案管理已經制約了醫院的發展，給患者復印和查找帶來了很大不方便性。采用信息化方式管理病案，可以讓醫生隨時調取患者治療信息，提高管理的效率和質量，避免資源的浪費，患者如果在多年后想要提取病案時，也能更方便快捷的給他們提供服務。病案信息化建設中，可以提高信息化途徑，患者只需要通過身份證號就可以立即得到自己病案資料，病案的組織形式要完善，病案的頁碼要有連續性，讓患者及時通過病案了解之前的住院治療情況，進一步減少醫患糾紛。

2.5 提高病案復印的有效性

病案復印工作質量不僅關系到醫院的對外形象，也能防止出現醫患糾紛，病案管理人員要學習病案管理方法，提升自己的業務水平，通過多種渠道向患者宣傳病案的復印流程，比如可以通過在門口張貼病案復印流程，在醫院服務臺安排工作人員進行宣傳，加強與申請人的溝通，建立和諧的關系。醫院要重視病案管理工作，在醫院收費處增加病案復印收費窗口，提高工作效率，優化復印流程，給予病案科一個專門的房間，用于病案的復印管理，增加復印人員和電腦，減少復印窗口的排隊現象，優先給予老年患者進行復印，提高醫院的人性化管理水平。

3 結語

綜上所述，醫院病案管理中存在很多醫患糾紛，這不僅不利于醫院的形象，更是讓醫生與患者之間不能建立起很好的合作，延誤了最佳的治療，降低了患者的生活質量，在常見的病案管理醫患糾紛中，病案書寫不規范、病人隱私保護不好、病案復印工作不合理等是主要影響項。下一步，醫院在病案管理中要規范病案的書寫標準，提高病案的透明度，讓患者能夠及時了解自己的治療情況，進行信息化建設，提高病案管理質量和效率，同時也要加強病案復印管理，宣傳復印流程，降低中間環節，提高人性化。

參考文獻

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