無痛分娩推廣及運用的影響因素分析

王煉，羅曉霞

（1.武漢輕工大學醫學技術與護理學院，湖北武漢 430000；2.黃梅縣婦幼保健院，湖北黃梅435500）

2018年11月15日國家衛健委發布《關于開展分娩鎮痛試點工作的通知》（國衛醫函〔2018〕1009號），提出從2018年至2020年在全國范圍內開展分娩鎮痛診療試點工作，并逐步在全國推廣[1]。無痛分娩在醫學上也被稱為“分娩鎮痛”，是指在分娩過程中使用藥物或非藥物鎮痛來消除或減少分娩疼痛到最低程度。時至今日，我國已有很成熟的分娩鎮痛技術，然而，我國無痛分娩未規模化開展。這使我們不得不反思，為何我國無痛分娩難以推廣？原因有哪些？又有哪些應對措施？

1 無痛分娩現狀

據Cochrane Review的資料顯示，認為最為有效的鎮痛方法是椎管內分娩鎮痛[2]。2015年，美國婦產科醫師協會（ACOG）也明確了此觀點，并提出椎管內分娩鎮痛已經作為分娩鎮痛的“金標準”。而我國的無痛分娩率與歐美一些發達國家相比，一直存在較大差距。目前，英美國家的無痛分娩率在85%以上，匈牙利、法國和西班牙達35%～75%。新加坡、澳大利亞、新西蘭、奧地利和瑞典等國家的分娩鎮痛率10%～35%。有關國內文獻報道，像北京這樣的發達城市，無痛分娩總體使用率約為30%，而全國的平均值則不足1%。

2 影響無痛分娩推廣及運用的原因

2.1 傳統觀念的束縛

由于歷史傳統的影響，中國民眾的出生觀念普遍存在認識偏差，比如認為分娩必痛，不痛不正常，甚至這些產痛是激發母愛的必由之路。另外，更流行的觀點是，經剖宮產產下的新生兒更為聰明，且有利于產婦身材的恢復，有的甚至要求擇期手術，為孩子的出世謀一個“黃道吉日”。特殊的文化背景導致中國人喜歡堅持、忍耐，認為忍忍就過去了。由此可見，產婦既對無痛分娩不了解，也對分娩疼痛十分恐懼。

2.2 特殊的醫療環境

當前醫療環境復雜，醫患關系尖銳，醫鬧事件此起彼伏。其中，鐘林濤等[3]通過回顧性分析445例北京市醫療損害責任糾紛訴訟案，結果表明產科醫療糾紛占糾紛案件的18%，排名第一。又有近7年來的醫療案件調查中，產科被列索賠科室的第二位，且呈現高發性、高賠付率的態勢[4]。在如此背景下，一方面，部分孕產婦將無痛分娩看作醫院盈利的手段；另一方面，自然分娩發動因素復雜，過程瞬息萬變，導致部分醫務人員為避免麻醉失敗而承擔醫療糾紛，故不愿選擇無痛分娩。更為重要的是，中國的醫療報銷制度對剖宮產的比例比陰道分娩的報銷要高，況且，隨著二胎政策的放開，高齡孕產婦為了避免多種妊娠期并發癥的發生，更青睞于剖宮產。此外，分娩鎮痛在我國屬于舒適化醫療范疇，目前尚缺乏統一合理的醫保報銷制度和收費標準[5]。特殊的醫療環境影響無痛分娩順利開展。

2.3 不同人群對無痛分娩的認知

2.3.1 孕產婦對無痛分娩的認知程度

目前許多孕婦對無痛分娩認知度較低，選擇意愿不強，更多的把剖宮產術當作逃避分娩疼痛的唯一選擇。據余超等[6]研究表明：多數孕產婦對無痛分娩認識不足，擔心分娩鎮痛對胎兒和自身產生不良影響，經過醫務人員的宣講后，但仍對其安全性有所顧慮。另外，一些過時的科普知識廣為流傳，加之無痛分娩的臨床療效與患者滿意度不盡相同，孕產婦對無痛分娩的重要性及安全性存在諸多誤區。

2.3.2 產科醫師和助產士對分娩鎮痛的接受程度

眾所周知，高壓力、高強度，高風險是產科特點。在這種環境下，高達57.4%的產科醫務人員對開展無痛分娩的態度上既不支持也不反對，處于一種完全被動的狀態[7]。盡管無痛分娩是消除或減少產痛的重要手段，但對產程、母嬰結局的影響仍存在爭議。一些研究表明分娩鎮痛可能導致產程延長、增加剖宮產率、增加催產素使用量、加大產鉗助產率、造成胎兒腦癱、影響哺乳喂養等不良結局。另一些研究表明，硬膜外分娩鎮痛降低剖宮產率的同時還縮短了產程，這提示關于無痛分娩對母嬰結局影響的研究并未形成醫療共識。可見，孕產婦、醫務人員對無痛分娩的認知和接受程度都直接影響無痛分娩的推廣及運用。

2.4 技術風險

中華醫學院麻醉分會發布的《分娩鎮痛專家共識（2016版）》中明確規定：分娩鎮痛遵循自愿、安全的原則，以最大程度減少孕產婦分娩疼痛痛。但是，硬膜外麻醉是有創性的，具有一定的技術風險。美國2009-2011年的一項硬膜外麻醉的前瞻性研究發現：1例（0.02%）發生硬膜外血腫，57例（1.12%）發生術后神經功能障礙，7例（0.14%）發生硬膜穿刺后頭痛，4例（0.08%）發生全身麻醉中毒，有一名患者有永久性后遺癥。另外，在我國硬膜外麻醉空氣壓迫脊髓致死，硬膜外麻醉肺栓塞死亡，麻醉致心臟驟停等病例時有報道。麻醉的技術風險性與并發癥，說明麻醉鎮痛并非完全安全。

2.5 人才短缺

無痛分娩是多學科相互交叉、相互滲透的結果，其開展離不開麻醉醫師、產科醫師、兒科醫師間的有效協作。一項問卷調查的結果顯示，麻醉醫師數量和質量是實施無痛分娩的關鍵。根據《2017年中國衛生和計劃生育統計年鑒》，截止2016年底，中國與英美等國相比，麻醉醫生缺口約30萬人。此外，近年來麻醉醫生過勞猝死事件頻發，麻醉師離職率高。又有文獻報道麻醉師重度職業倦怠發生率可高達4%～28.9%，其后果直接致使麻醉師工作積極性低下。這些現象既不利于麻醉學科自身發展也嚴重影響無痛分娩的實施。另外，根據世界衛生組織報告的數據顯示，我國助產士缺口約80萬[8]，提示助產士人力資源嚴重匱乏。無痛分娩過程中不僅需要助產士協助分娩更需要監護。麻醉師不足、助產士緊缺，是造成無痛分娩應用率低的最直觀原因。

3 應對措施

3.1 全院集體攻堅配合，發揮無痛分娩作用

3.1.1 推動舒適化醫療和無痛醫院的建設

無痛分娩不僅是無痛、舒適化醫療，更是人文關懷的體現，其本身還可以提高母嬰的安全性。同時，分娩鎮痛試點工作為無痛醫院的建設創造新契機。因此，醫院應該以麻醉學科為重點，以麻醉師為主力軍，積極推進舒適化醫療理念。首先要充分整合優質醫療資源，建立一支數量、結構合理，技術過硬的麻醉醫師、產科醫師、和助產士醫療團隊，積極投身于無痛分娩知識與技術服務的推廣。其次，醫院還應制定和完善相關組織管理制度，明確職責分工和協作，協調科室內、科室間的工作關系和利益關系，為無痛分娩技術服務提供支持條件。

3.1.2 建立分娩鎮痛服務體系

助產士在分娩鎮痛過程中不能充當專業的麻醉護士，對很多麻醉急重癥、并發癥并不了解，一旦產婦出現緊急情況，助產士很難做出初步評估。Rawal和Berggren提出的以麻醉科護士為基礎，麻醉醫師為督導的急性疼痛服務體系，為鎮痛管理提出了新思路。這一模式既優化了工作流程、提高了工作效率，又緩解了麻醉科醫師嚴重不足的矛盾，值得在分娩鎮痛診療試點醫院推廣應用。

3.1.3 建設多學科協作的現代產房

產房建設切實地反映了醫院的綜合實力、管理水平和服務質量。現代化產房建設的標志是以母嬰為中心、以循證醫學為準繩、全方位多學科協作，提倡麻醉師、新生兒醫師24小時進駐產房。麻醉師24小時進駐產房，產婦不僅可以享受全天候無痛分娩的服務，同時為母嬰安全保駕護航。一旦陰道試產失敗或者產婦分娩時出現緊急狀況，麻醉醫生即刻加大麻醉藥量，聯合產科醫生實施剖宮產。

3.2 政府決策部門的行政干預

若想以無痛分娩這項服務帶來經濟效應與社會效應，推廣無痛分娩的關鍵因素是政策的支持和決策者的重視。針對我國目前醫療現狀，首先要爭取各級行政部門的支持，完善現有醫療體系，將無痛分娩技術列為常規醫療項目；二、要求物價管理部門明確收費標準，且將無痛分娩納入醫保；三、規范和完善科室建設，解決相關人員醫療短缺問題；四、通過分配調節，提高麻醉醫師的勞動報酬和工作積極性。五、利用各種網絡媒體，多種形式，加大宣傳推廣力度，提高公眾對無痛分娩的關注度。

4 結語

目前，我國鎮痛分娩技術日趨成熟，但仍有些因素限制其發展。只有結合我國國情，積極探索，制定切實可行的法規政策，才能保證無痛分娩健康持續的發展。