直接前入路與后外側入路行全髖關節置換術的臨床效果比較▲

蒙 德 朱圣旺 祁 文 李書振

(1 廣西中醫藥大學研究生院，南寧市 530200，電子郵箱：13878500918@163.com；2 廣西平南縣第二人民醫院脊柱關節外科，平南縣 537307；3 廣西壯族自治區人民醫院骨科，南寧市 530021)

全髖關節置換術是骨科常見的手術之一，多數患者在接受全髖關節置換術后疼痛癥狀、活動能力及生活質量均得到改善。然而，仍有少部分患者在全髖關節置換術后存在疼痛癥狀，嚴重影響髖關節功能的恢復，原因可能包括固定失敗、軟組織損傷以及手術創傷等[1-2]。選擇最佳的手術入路可以降低這些風險，從而改善全髖關節置換術后患者的預后。髖關節置換術常用的手術入路有前方入路、外側入路和后方入路，每一種入路均有其各自的優缺點[3]。與其他手術入路方法相比，直接前入路(direct anterior approach,DAA)對患者的軟組織損傷更小，其原因為該入路遵循神經和肌間解剖平面，特別是闊筋膜張肌和縫匠肌之間的解剖間隔，保留骨骼上的肌肉附著，避免肌肉組織分裂，從而可提高髖關節穩定性，降低術后髖關節脫位的風險[4-7]。本研究比較DAA與后外側入路(posterolateral approach,PLA)全髖關節置換術的臨床療效，為臨床手術治療的選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2016年9月至2017年12月在廣西平南縣第二人民醫院脊柱關節外科行全髖關節置換術治療的80例患者的臨床資料，納入標準：(1)初次行單側髖關節置換術治療；(2)美國麻醉醫師協會(American Society of Anesthesiologists,ASA)評分≤3分；(3)體質指數<35 kg/m2；(4)患者及家屬對本研究均知情同意并簽署知情同意書。排除標準：(1)既往行髖關節置換術史者；(2)髖關節內收、外展及伸直功能受限者；(3)嚴重基礎性疾病患者；(4)類風濕性關節炎、關節感染、骨髓炎或嚴重髖關節發育不良等患者。按照手術入路分為DAA組和PLA組，各40例。兩組患者的性別、年齡、體重指數、疼痛視覺模擬量表(Visual Analogue Scale,VAS)評分、Harris髖關節評分等一般資料比較，差異均無統計學意義(均P>0.05)，具有可比性，見表1。本研究經平南縣第二人民醫院倫理委員會審核批準，所有患者均簽署知情同意書。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 手術方法 所有髖關節假體均由施樂輝公司提供，采用POLARSTEM非水泥股骨柄，Reflection SP3髖臼杯以及聚乙烯內襯墊，根據患者具體情況，選擇不同大小的假體。所有手術均由同一術者完成操作。

1.2.1 DAA組：患者經氣管插管全麻后，取平臥位，取患者髂前上棘向外側3 cm與髂前上棘下方3 cm的交界位置，并指向腓骨小頭方向，沿著患者闊筋膜張肌內側緣縱行切開長約8 cm的手術切口。顯露出深筋膜，并撥開筋膜上的脂肪組織，采用鈍性分離的方式，上下分離股直肌與臀中肌之間的間隙，若是遇到旋股外側動脈深支，需要對其進行結扎。暴露患髖關節囊，采用“倒T”的方式切開關節囊，暴露股骨頸。在患者股骨頸外上方、內下方分別放置Cobber拉鉤，并在患者髖臼內上方放置90°彎拉鉤，充分暴露出股骨頭。行一次性股骨頸截骨，在股骨頸粗隆上部與股骨頭垂直呈90°，與股骨長軸長呈45°，與股骨距1～1.5 cm處截斷股骨頸，取出股骨頭，在手術視野的右側(3點、5點、8點)及左側(3點、7點、9點)的方向放置Hoffman拉鉤，暴露出髖臼，并清除髖臼周圍多余的關節囊、髖臼盂唇以及馬蹄窩內的脂肪組織、股骨頭圓韌帶，于處理前方的關節囊及髖臼側，用小號髖臼銼垂直髖臼磨銼髖臼至髖臼窩磨平，采用同心圓方法根據假體的大小對髖臼進行打磨，以前傾15°、外展37°的角度，依次使用小號至大號的髖臼銼磨銼髖臼至骨面滲血，安裝金屬髖臼杯，使髖臼外展角為37°，前傾角為15°，于臼杯左側12點、1點(右側11點、12點)方向依次鉆孔，分別擰入25 mm和30 mm螺釘，安裝高交聯的聚乙烯髖臼內襯；使患肢處于外旋內收，用大粗隆Cobber拉鉤于大股粗隆外上將股骨近端抬起，同時用T型拉鉤鉤入股骨近端髓腔并向上提位，松解關節囊外上及后外的關節囊，特別是梨狀肌窩處的關節囊，切除緊張的后外側關節囊，保護短外旋肌群。對于股骨頸殘端采用開口器進行開口，髓腔鉆開髓后以前傾15°的角度，依次使用小號至大號髓腔銼逐漸增大擴髓，選擇合適的股骨假體進行安裝，選用合適股骨試模頭復位髖關節，檢查下肢長度及髖關節穩定性滿意后，脫位取出試模頭，安裝合適的股骨頭假體后復位。最后，對出血點進行充分止血，放置氨甲環酸0.5 g，縫合筋膜層及皮膚切口，無菌敷料包扎。

1.2.2 PLA組：患者經氣管插管全麻后，取平臥位，確定患者的股骨大轉子位置，以此為中心在患者髖關節后外側做一長10～12 cm切口。依次切開表面皮膚、皮下脂肪組織以及肌肉群前深筋膜，電凝止血，足底向上，屈膝內旋下肢，顯露并保護坐骨神經，鈍性分離臀大肌即可見大轉子滑囊，切斷部分外旋肌及梨狀肌肌腱，屈曲內旋髖關節顯露并切開后方關節囊，脫位髖關節，將兩把拉鉤分別置于股骨頸上下方。于股骨小轉子上1～1.5cm處以45°角進行股骨頸截骨，取出股骨頭，分別于髖臼前方、橫韌帶后緣、髖臼上方各置入一把拉鉤，清理髖臼盂唇顯露出髖臼的骨性邊緣，用小號髖臼銼垂直髖臼磨銼髖臼至髖臼窩磨平，再以前傾15°、外展37°的角度依次使用小號至大號的髖臼銼磨銼髖臼至骨面滲血，安裝金屬髖臼杯，于臼杯左側12點、1點(右側11點、12點)方向依次鉆孔，擰入兩枚螺釘固定臼杯，安裝陶瓷內襯。顯露股骨頸截骨面，髓腔鉆開髓后以前傾15°的角度，依次使用小號至大號的髓腔銼逐漸增大擴髓至合適，打入股骨假體柄，使用合適股骨試模頭復位髖關節，檢查下肢長度及測試髖關節穩定性滿意后，選用合適股骨頭假體，再復位后再次檢查下肢長度及髖關節穩定性良好。大量生理鹽水沖洗切口，放置氨甲環酸0.5 g，留置關節腔膠管引流管1條，清點手術器械完整無誤，依次縫合關節囊、梨狀肌、外旋肌、闊筋膜、皮下組織、皮膚，無菌敷料包扎。

1.3 圍術期處理 手術前30 min兩組患者均預防性使用頭孢呋辛鈉預防感染。術中放置氨甲環酸，關節周圍注射“雞尾酒”(鹽酸羅派卡因200 mg、地塞米松5 mg、腎上腺素1 mg)。兩組患者均術后6 h口服利伐沙班(10 mg/d)至術后第35天，均采用相同的康復方案(麻醉恢復后即可開始床上或者下床進行功能鍛煉；根據患者客觀情況，鼓勵患者自主活動，逐步增加活動量；每天計劃及落實患者的活動量，并且應建立患者的活動日記)；于術后24 h后拔除引流管并記錄引流量，使用氣壓治療預防深靜脈血栓。待手術創面穩定，使髖關節屈曲100°、髖外展40°，日?；顒幼匀绾笥枰猿鲈?。

1.4 觀察指標 (1)比較兩組患者手術時間、切口長度、術中出血量(根據引流瓶中的血量及紗布綜合統計得出)、術后住院時間、術后6個月髖臼外展角和前傾角(X線片上測量)、圍術期并發癥(如切口并發癥、神經損傷、脫位、骨折等)的發生情況。(2)比較兩組患者術前、術后第1天、術后第7天、術后第14天的血清肌肉損傷標記物肌酸激酶、C反應蛋白、血沉、白細胞介素6水平。(3)比較兩組患者術前、術后1個月、術后3個月、術后6個月、術后12個月的Harris髖關節評分。

1.5 統計學分析 采用SPSS 22.0軟件進行統計學分析。計量資料用(x±s)表示，比較采用t檢驗；計數資料采用例數或百分比表示，比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法；重復測量資料采用重復測量方差分析。以P<0.05表示差異統計學有意義。

2 結 果

2.1 兩組患者圍術期指標比較 與PLA組比較，DAA手術時間及術后住院時間更短，術中出血量更少，切口長度更短(均P<0.05)。兩組患者術后6個月髖臼前傾角及外展角比較差異無統計學意義(均P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者圍術期指標比較(x±s)

2.2 兩組患者Harris髖關節評分比較 兩組的Harris髖關節疼痛評分、功能評分及總評分比較，差異均有統計學意義(F組間=609.217，P組間<0.001；F組間=599.086，P組間<0.001；F組間=668.075，P組間<0.001)；Harris髖關節疼痛評分、功能評分及總評分均有隨時間變化的趨勢(F時間=722.457，P時間<0.001；F時間=181.889，P時間<0.001；F時間=489.339，P時間<0.001)，分組與時間均有交互效應(F交互=229.160，P交互<0.001；F交互=446.634，P交互<0.001；F交互=398.012，P交互<0.001)。其中術后1個月及3個月DAA組Harris髖關節功能評分及總評分均高于PLA組，疼痛評分均低于PLA組(均P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者Harris髖關節評分比較(x±s，分)

2.3 兩組患者血清學指標比較 兩組的血清肌酸激酶、C反應蛋白、血沉及白細胞介素6水平比較，差異均無統計學意義(F組間=5.157，P組間=0.397；F組間=5.285，P組間=0.452；F組間=5.376，P組間=0.532；F組間=0.419，P組間=0.740)；血清肌酸激酶、C反應蛋白、血沉及白細胞介素6水平均無隨時間變化的趨勢(F時間=0.273，P時間=0.603；F時間=0.001，P時間=0.974；F時間=0.419，P時間=0.740；F時間=0.419，P時間=0.732)，分組與時間均無交互效應(F交互=0.522，P交互=0.668；F交互=0.537，P交互=0.645；F交互=1.114，P交互=0.294；F交互=0.419，P交互=0.520)。見表4。

表4 兩組患者血清學指標比較(x±s)

2.4 兩組患者術后并發癥比較 DAA組發生1例神經損傷，PLA組術后發生1例關節脫位，均無傷口不愈、感染、再發骨折等并發癥發生。兩組患者術后并發癥發生率比較，差異無統計學意義(P=1.000)。

3 討 論

經DAA與PLA行全髖關節置換術均是治療患者的有效方法，但與其他方法入路不同的是，DAA是通過肌間隙進入髖關節，理論上可以減少疼痛，更好地提高髖關節穩定性，降低髖關節脫位的風險[3，8]。研究表明，DAA具有明顯減少疼痛、短期功能恢復較好、住院時間較短等優點，采用DAA行全髖關節置換術的患者預后明顯改善[4，9]。然而也有學者指出，與PLA相比DAA具有更陡峭的學習曲線[10-11]。本研究結果顯示，兩組患者術后Harris髖關節評分均高于術前，而術后1個月及3個月DAA組Harris髖關節功能評分及總評分均高于PLA組，疼痛評分均低于PLA組(均P<0.05)，術后6個月、12個月兩組的Harris髖關節各項評分及總分差異無統計學意義(均P>0.05)。這說明采用DAA和PLA進行全髖關節置換術均能有效地改善患者髖關節功能，但與PLA相比，DAA具有軟組織損傷更小的優勢，并可獲得更好的術后近期髖關節功能。

本研究結果顯示，與PLA組比較，DAA組患者手術時間及術后住院時間更短，術中出血量更少，切口長度更短(均P<0.05)，但兩組患者術后6個月髖臼前傾角及外展角差異均無統計學意義(均P>0.05)。這提示采用DAA行全髖關節置換術可縮短手術時間，并減少術中的出血量。這在一定程度上與采用DAA行手術時松解關節囊、暴露股骨近端等操作有關，而出血的部位主要發生在股骨側[12-13]。因此，采用DAA行全髖關節置換術的患者術后疼痛緩解程度更大，早期功能恢復更好。

Rachbauer等[13]認為DAA是一種微創入路方法，理論上比PLA造成更少的組織損傷。肌肉損傷標記物血清肌酸激酶一直被用于評估髖關節置換術后患者的組織損傷，Bergin等[7]比較了采用DAA與PLA進行全髖關節置換術的患者術后炎癥及肌肉損傷指標水平，發現兩組術后血清炎癥標記物及肌酸激酶水平均有升高。而Mjaaland等[14]研究發現，采用DAA行全髖關節置換術的患者術后第3天和第4天的血沉水平，較PLA組升高，但兩組血清C反應蛋白水平差異并無統計學意義。在本研究中，兩組患者術后血清肌肉損傷標記物肌酸激酶、C反應蛋白、血沉、白細胞介素6水平均有所升高，但與術前差異并無統計學意義。其原因可能是全髖關節置換術相關的炎癥受手術入路影響較小，而更多地受截骨和假體放置的影響。此外，由于生化指標受其他因素的影響，且本研究使用氨甲環酸和地塞米松可以抑制患者的炎癥反應，所以應探索其他評價組織損傷的方法。研究表明，MRI可以提供更多關于組織損傷的信息[15-17]，但還需進一步的研究驗證其結論。

本研究結果顯示，DAA組發生1例神經損傷，PLA組術后發生1例脫位，但均無傷口不愈、感染、再發骨折等并發癥發生，說明兩種入路的安全性均較高。Christensen等[18]對505例采用DAA進行全髖關節置換術治療的患者進行研究，發現7例(1.4%)患者因切口并發癥而再次手術。也有研究報告采用DAA進行全髖關節的并發癥發生率為1%～2%[5，19-20]。軟組織管理對于減少傷口并發癥的發生至關重要：使手術切口位于腹股溝屈曲皺褶處的遠端，對皮瓣的破壞保持在最低限度，并且在手術結束后縫合皮瓣深層，可有效地減少傷口并發癥的發生；術前、術中及術后進行積極的預防感染，均可有效地降低傷口感染的發生率。研究表明，采用DAA行全髖關節置換術的學習曲線越長，并發癥的發生率越低，DAA術中并發癥大多發生在學習曲線早期[5，21]。本研究中兩組患者均沒有股骨粗隆骨折的情況發生，可能與本研究的手術均由經驗豐富的術者完成有關。Sariali等[22]的研究表明，1 764名采用DAA進行全髖關節置換術治療的患者術后關節脫位的發生率為1.5%(27/1 764)，所有脫位均為前向脫位；與PLA相比，DAA保留了更多的軟組織，而這對全髖關節置換術后的髖關節穩定非常重要。本研究中，僅PLA組發生1例關節脫位，這也證實了DAA保留了后方軟組織，可減少髖關節脫位的發生。股外側皮神經是一種純粹的感覺神經，損傷時通常表現為大腿前外側區域的麻木，但患者可能會出現燒傷樣感覺異常[23]。DAA全髖關節置換術后股外側皮神經損傷率為0.1%～81%[24]。本研究中DAA組出現1例股外側皮神經損傷，其原因與切口位置過于靠近內側相關。因此，術中應在距縫匠肌外側邊緣較外側選取切口，仔細解剖，以減少對股外側皮神經的損傷。

本研究的結果存在幾個局限性：(1)樣本量小，且屬于回顧性研究；(2)隨訪時間較短；(3)本研究只納入體質指數<35 kg/m2的患者(體重指數較高的患者在應用DAA時，大腿上部重疊褶皺的皮膚會制造出一個較為潮濕的環境，導致傷口并發癥等問題[25])。

綜上所述，相對PLA，采用DAA行全髖關節置換術對患者軟組織損傷更小，術后疼痛更輕，手術時間及術后住院時間更短，術后髖關節脫位風險小，利于術后早期髖關節功能恢復。但DAA學習曲線稍長，術者應熟悉掌握其解剖入路，方能發揮出其優勢。