經額內鏡與經側裂顯微鏡手術治療基底節區腦出血的療效對比▲

黃朝覺 黃 瑋 周 全 楊雷霆 余永佳 李 唐 王春喜

(廣西醫科大學第一附屬醫院神經外科，南寧市 530021，電子郵箱：310046542@qq.com)

高血壓腦出血是最常見的腦血管疾病之一，病情發展迅速、死亡率高，其中74.7%為基底節區腦出血和丘腦出血，開顱手術治療可降低顱內高壓及死亡率，但手術創傷性較大[1]。隨著神經導航及內鏡技術的迅速發展，神經內鏡技術已成為手術治療基底節區腦出血的重要手段。本研究回顧性分析經額內鏡下與經側裂顯微鏡下手術治療基底節區腦出血患者的臨床資料，擬為臨床治療方法的選擇提供參考，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2013年7月至2017年7月期間在我科進行手術治療的85例基底節區腦出血患者臨床資料。納入標準：符合中國腦出血診療規范制定的基底節區腦出血診斷標準；出血量在30～80 mL；均為首次發病及手術；既往無其他嚴重的病史、無腦疝的發生；均行血腫清除術治療。排除標準：繼發性腦出血；出血量大于100 mL；術前已腦疝者；經大骨窗開顱血腫清除者。根據手術方法將患者分為經額內鏡組41例與經側裂顯微組44例，其中經額內鏡組男性23例，女性18例，年齡42～70(57.3±8.2)歲，出血量(42.4±4.33)mL，術前患者格拉斯哥昏迷量表(Glasgow Coma Scale, GCS)評分<5分5例，5～8分15例，9～15分21例；經側裂顯微組男性20例，女性24例，年齡38～68(56.3±9.3)歲，出血量(40.4±3.53)mL，術前患者GCS評分<5分6例，5～8分20例，9～15分18例。兩組患者在性別、年齡、術前GCS評分及出血量等一般資料比較，差異均無統計學意義(均P>0.05)，具有可比性。

1.2 手術方法

1.2.1 經額內鏡組：患者采用經額內鏡下血腫清除術治療。患者采用全身麻醉，取仰臥位，常規消毒、鋪巾后，取患側額部冠狀縫前3 cm頭皮直切口，開2 cm×2 cm骨窗，取冠狀縫前2 cm、中線向患側旁開3 cm為穿刺點，切開硬腦膜，根據術前CT定位向血腫中心穿刺方向，如血腫偏基底節區內側，術前行顱腦容積CT并刻盤，術中應用神經導航引導穿刺。穿刺成功后，經穿刺瘺道置入內鏡工作通道，采用0°內鏡觀察，吸引器清除血腫后電凝活動出血點，血腫腔壁貼敷止血棉，放置引流管，邊退管邊觀察止血情況，最后回納骨瓣關顱。

1.2.2 經側裂顯微組：采用經側裂顯微鏡下血腫清除術治療。患者采用全身麻醉，取仰臥位，頭部后仰10°，向對側傾斜30°，取額顳部弧形翼點入路切口，長約10 cm。常規消毒、鋪巾后，采用直徑3 cm×3 cm小骨窗翼點入路，顯微鏡下分離側裂，顯露切開島葉皮層進入血腫腔，清除血腫，電凝血腫腔內壁上活動出血點并貼敷止血棉，放置引流管后回納骨瓣關顱。

1.3 觀察指標 (1)根據手術記錄及麻醉記錄統計手術時間及術中出血量。(2)術后血腫清除率：術后第1天復查頭顱CT，術后血腫清除率=(術前腦內血腫體積-術后腦內血腫體積)/術前血腫體積× 100%。(3)術后再出血率：術后第1天復查頭顱CT提示出血量較術前增加，或術后第2次復查頭顱CT出血量較前增多，診斷為再出血。(4)術后顱內感染率：術后3～7 d出現38.5℃以上高熱，腦膜刺激征陽性，腦脊液檢查腦脊液細胞數>500×106/L，白蛋白水平明顯升高，葡萄糖下降，或腦脊液培養結果陽性，診斷為顱內感染。(5)術后腦梗死發生率：根據術后病情及術后頭顱CT結果，診斷腦梗死[2]。(6)術后7 d GCS評分及術后6個月格拉斯哥預后量表(Glasgow Outcome Scale, GOS)評分[3]：GOS評分 5分為恢復良好；4分為輕度殘疾；3分為重度殘疾，2分為植物生存；1分為死亡。

1.4 統計學分析 采用SPSS 13.0軟件進行統計學分析。計量資料用(x±s)表示，比較采用t檢驗；計數資料采用例數或百分比表示，比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法；等級資料比較采用秩和檢驗。以P<0.05表示差異統計學有意義。

2 結 果

2.1 兩組患者手術時間、術中出血量等指標比較 兩組患者均順利完成手術，無術中轉開大骨瓣患者。經額內鏡組手術時間短于經側裂顯微組，術后腦梗死發生率低于經側裂顯微組(均P<0.05)，而兩組患者術中出血量、術后血腫清除率、術后再出血率、術后顱內感染率、術后7 d GCS評分比較，差異均無統計學意義(均P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者手術時間、術中出血量等指標比較

注：*為Fisher確切概率法。

2.2 兩組患者術后GOS評分比較 經額內鏡組與經側裂顯微組分別有39例(失訪2例)、38例(失訪6例)隨訪至術后6個月。按GOS評分標準，經額內鏡組恢復良好15例、輕度殘疾16例、重度殘疾5例、植物生存1例、死亡2例；經側裂顯微組恢復良好17例、輕度殘疾13例、重度殘疾4例、植物生存1例、死亡3例。兩組術后6個月GOS評分差異無統計學意義(u=-0.327，P=0.744)。

3 討 論

近年來，我國腦出血的發病率呈城市高于農村的趨勢[4-5]。對于中等及大量腦出血患者，手術清除血腫可有效地降低顱內壓，減少二次出血風險，但手術不可避免地帶來相關創傷并發癥，如何微創、有效地清除血腫，并減少術后并發癥，是目前研究的熱點。神經內鏡技術具有手術操作時間短、創傷小、視角大、視野清晰等特點，已被廣泛地應用于基底節區腦出血的治療[6-7]。相對于經典的經側裂顯微鏡手術，經額神經內鏡技術的優勢在于避免分離側裂血管等復雜操作，可以通過穿刺額中回竇道置入工作通道，進入血腫腔，從而縮短手術時間；完全在血腫腔內操作，可避免對深部腦組織二次損傷；術中可以調整視角近距離觀察病變，不受術野深度影響。研究發現，開顱手術時間大于2 h會導致患者術后顱內感染率增加[8]。本研究結果顯示，經額內鏡組手術時間短于經側裂顯微組(P<0.05)，與上述研究結果一致，但兩組術后院內感染率差異無統計學意義(P>0.05)。

經額神經內鏡技術治療腦出血有其相對適應證，即出血量為30～60 mL，血腫大體位于外囊，形態規則，呈長橢圓形，單次穿刺置入工作通道即可完全位于血腫長軸腔內為最佳的適應證。根據術前CT檢查測量結果，首先將工作通道頭端置入到血腫長軸遠端，由遠至近邊清除血腫邊止血，緩慢退出工作通道，血腫因腦回彈壓迫擠入工作通道內，大多可完全清除血腫并有效地止血。而對于出血位置深、形態不規則的彌散出血患者，經側裂顯微鏡手術能充分暴露視野，止血徹底[9]。本研究中，經側裂顯微組出現1例術后再出血，為術后血壓波動過大所致，而兩組術后再出血率差異無統計學意義(P>0.05)，說明經側裂顯微鏡下血腫清除術在直視下止血，效果肯定。但是經側裂顯微鏡手術需要解剖更多側裂間隙、血管、島葉皮層造瘺及牽拉腦組織，有加重術后腦水腫及術后腦梗死的風險。在本研究中，術者也嘗試應用經額神經內鏡技術清除此類位置較深且形狀不規則的血腫，通過術中輕微調整工作通道頭端或再次調整角度進行穿刺，也可有效地暴露血腫，而且避免解剖側裂血管，減少對深部腦組織的牽拉。本研究結果顯示，兩組患者術后血腫清除率差異無統計學意義(P>0.05)，而經額內鏡組術后腦梗死發生率低于經側裂顯微組(P<0.05)，說明經額內鏡下血腫清除術治療基底節腦出血可有效地減少患者術后腦梗死的發生。

術后再出血是手術治療基底節區腦出血的嚴重并發癥。研究表明，內鏡手術術后再出血率低于開顱顯微手術，而且預后更好[6，10]。本研究中，經額內鏡組術后再出血6例，其中3例與術中操作欠規范有關，2例與術后血壓控制欠佳有關，1例與血腫大體位于內囊后肢附近及后上方，經額入路竇道深遠，術中止血較為困難有關。因此，采用經額內鏡手術治療基底節區腦出血患者，為減少術后再出血，應注意以下幾點：(1)加強內鏡規范訓練，對于血腫大體位于內囊后肢及后方者，應選擇經枕部置入工作通道位，于血腫長軸止血效果應該更佳，術后采用低位引流；(2)應盡可能徹底清除血腫，清除血腫時注意避免過度牽拉或強力吸引血凝塊而造成新出血，小血管的出血需在吸引器輔助直視下電凝出血點；血塊凝固者可結合水沖洗分離技術幫助清除血腫及保持視野清晰[11]；(3)基于工作通道位于血腫長軸內理念，采用經額內鏡手術治療對穿刺入路、穿刺方向定位要求高，為減少多次穿刺引起再出血及增加腦損傷，推薦應用神經導航輔助穿刺；(4)緩慢退出工作通道并注意觀察創面滲血點，及時止血避免遺漏致術后再出血；(5)術后嚴格控制血壓。

本研究中，經額內鏡組術中出血量與經側裂顯微組比較，差異無統計學意義(P>0.05)，而對于血腫范圍大、位置深者，因血腫清除后創面坍陷，神經內鏡下尋找出血點及止血有一定困難，尤其是明顯的活動出血點，需要同時使用吸引器及雙極電凝在狹小工作通道內熟練出入配合止血，手術時間及出血量相應增加。這些局限經規范內鏡訓練后有望改善。同樣，目前對于出血量大于100 mL，或術前已存在腦疝患者應用小骨窗內鏡清除血腫能否安全地渡過水腫期還有待更多的研究報告。本研究結果顯示，兩組患者在術后7 d GCS評分及術后6個月GOS評分差異無統計學意義(均P>0.05)，說明兩種手術方法對于患者的短期預后并無差別。但基底節區腦出血預后的影響因素很多，目前尚無公認的最佳手術方式[12]，各種手術治療的優劣，還須多中心隨機對比性研究加于證實。

綜上所述，經額內鏡技術治療基底節區腦出血患者療效與經側裂顯微鏡手術相當，手術時間更短，術后腦梗死發生率更低。