“互聯網+慢病管理”創新模式與成效

曾令先 杜小林 夏孟紅

（1 重慶市南川區人民醫院，重慶 408400；2 重慶市南川區東城社區衛生服務中心，重慶 408400）

我國慢病人數不斷增多，居民健康面臨嚴峻挑戰。而且我國老齡化趨勢加快，慢病潛在患者多。據預測，我國于2050年老齡化人口將超過4億人，占我國總人口的1/3，而60歲及以上的老年人平均慢病患病數為2.2%[1]。2016年重慶市18歲及以上居民中，高血壓報告患病率23.1%，糖尿病報道患病率8.0%，主要慢性病早病死率為15.96%[2]。我國已經進入慢病的高負擔期，據世界衛生組織預計，2015年中國慢病直接醫療費用超過5000億美元；到2030年，人口迅速老齡化可能使中國慢病負擔增加40%[3]。面對慢病對市民健康的威脅，我院和社區衛生服務中心積極探索慢病管理的創新模式，現將情況報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：隨機抽取2016年1月至2016年12月期間在南川區東城社區衛生服務中心管理的符合診斷標準的2200例高血壓患者，其中2016年12月隨訪血壓控制滿意的2000例，血壓控制不滿意的200例；男1190例，女1010例；年齡35～82歲，平均年齡64歲。符合診斷標準的1100例糖尿病患者，其中2016年12月隨訪血糖控制滿意的1000例，血糖控制不滿意100例；男570例，女530例；年齡35～82歲，平均年齡61歲。2017年1月起對這些患者開展互聯網+創新模式管理。

診斷標準：高血壓、糖尿病[4]診斷標準參照《內科學》中的相應疾病診斷標準。

1.2 方法：2017年1月起，對社區慢病患者開展互聯網+慢病管理，對抽取的2200例高血壓患者，1100例糖尿病患者進行對比分析。將社區基本公共衛生服務系統錄入的患者基礎信息和基礎健康信息，與我院“醫師工作站”相連。社區慢病管理人員對目標人群開展高血壓、糖尿病監測，對納入管理的患者進行分類干預，指導合理飲食、運動及定期檢測和隨訪。對連續兩次出現血壓、血糖控制不滿意或藥物不良反應難以控制，以及出現新的并發癥或原有并發癥加重的患者，通過區域信息平臺轉診至南川區人民醫院專科醫師診治，專科醫師通過“醫師工作站”查看居民健康檔案了解患者既往健康情況，結合目前病情進行綜合評估后，及時調整和改善治療方案，專科護士配合完成全程專業性指導，并通過患者俱樂部定期指導和評價。專科醫師在“醫師工作站”進行診療服務過程中，只要有“高血壓”或“糖尿病”的診斷，必須提供3 min及以上的健康教育服務后才能完成相應的診治手續，保證高血壓和糖尿病患者健康教育有效執行。患者病情穩定后，通過區域信息平臺轉回社區，由社區慢病管理人員對其進行跟蹤管理，實現對目標人群分層分類循環管理。

1.3 控制滿意標準：根據《國家基本公共衛生服務規范》（第三版）[5]中的有關服務內容進行評定：血壓控制滿意：一般高血壓患者血壓降至140/90 mm Hg 以下；≥65歲老年高血壓患者的血壓降至150/90 mm Hg以下，如果能耐受，可進一步降至140/90 mm Hg以下；一般糖尿病或慢性腎臟病患者的血壓目標可以在140/90 mm Hg基礎上再適當降低。血糖控制滿意：空腹血糖值＜7.0 mmol/L；血壓控制不滿意：空腹血糖值≥7.0 mmol/L。

1.4 統計學方法：采用SPSS17.0軟件對數據進行統計學分析，兩年控制滿意率比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 目標人群管理前后血壓控制滿意率比較差，見表1。

表1 管理前后患者血壓控制滿意率比較

2.2 目標人群管理前后血糖控制滿意率比較差，見表2。

表2 管理前后患者血壓控制滿意率比較

3 討論

本研究通過慢病全程健康管理探索[6]，在綜合醫院內建立了臨床醫師提供醫療服務的同時提供健康教育服務的績效考核機制，要求臨床醫師在提供醫療服務時至少提供3～5 min的健康教育服務。醫院診療系統設置有高血壓與糖尿病患者健康教育服務的模塊，臨床醫師必須提供健康教育服務后才完成診治手續。醫院定期開展集中的高血壓與糖尿病患者健康自我管理教育活動，100%來就診的高血壓與糖尿病患者均接受了健康教育服務。同時將病情穩定的高血壓與糖尿病患者轉診到所在轄區基層醫療機構進行健康隨訪管理，與基層醫療機構建立雙向轉診的工作機制[7]。

研究最終探索出慢病管理“四個一”的模式架構。建立了一套工作機制：基于互聯互通的全程慢病管理；出臺了一個制度：互聯網+慢病管理雙向轉診制度；保證了一個執行：慢病就診患者健康教育全覆蓋；建立了一支隊伍：“互聯網+慢病管理”創新服務團隊。社區和綜合醫院信息平臺互聯互通，促成了預防、治療與教育環節的有效結合，讓納入全程慢病管理的高血壓、糖尿病患者血壓、血糖控制滿意率明顯改善，不良飲食習慣得到糾正，運動方式更加科學、合理。將衛生專業部門所實施的疾病管理措施與居民個體所采取的慢性病自我管理措施相結合，進一步提高了患者的依從性，并最終控制整體醫療成本。

信息化所帶來的全方位、多層次、方便快速的醫療服務，已經成為醫療行業日益增長的需求[8]。遠程醫療、智慧醫療將成為醫療行業未來的發展趨勢。“互聯網+慢病管理”模式，在社區、二級及以上醫院信息化網絡平臺的共同架構下，對各個緯度的風險點進行評估和控制，簡單易行，值得臨床推廣應用。