進展性缺血性腦卒中的臨床治療與前瞻性研究

劉慶英 榮 陽 王 鳳 榮根滿

（1 中鐵十九局集團中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，遼寧 遼陽 111000；2 遼寧省遼陽市中心醫(yī)院醫(yī)務處，遼寧 遼陽 111000；3 遼寧省遼陽嘉壽陽老年病醫(yī)院康復科，遼寧 遼陽 111000；4 中鐵十九局集團中心醫(yī)院醫(yī)務科，遼寧 遼陽 111000）

進展性缺血性腦卒中，是指腦缺血所致的神經(jīng)癥狀在起病6 h～2周仍逐漸加重。＞50%的患者是在病初24 h內(nèi)出現(xiàn)的。表現(xiàn)為卒中初始癥狀漸進或階梯式惡化。在住院的腦梗死患者中，進展性腦梗死發(fā)病率國內(nèi)為30%左右，國外為9.8%～43%[1-2]。筆者所在醫(yī)院于2017年1月至2018年6月應用低分子肝素治療進展性腦梗死96例，對阻斷病情進展療效滿意，安全性高，不良反應小，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇2017年1月至2018年6月在本院住院的急性進展型腦梗死患者96例，隨機分成2組，治療組與對照組性別構(gòu)成、平均年齡見表1，兩組發(fā)病時間、年齡、伴發(fā)疾病、神經(jīng)功能缺損差異無統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

1.2 診斷標準：符合1995年中華醫(yī)學會第4次全國腦血管病學術會議修訂診斷標準[3]，且滿足下列標準：①發(fā)病在6～48 h局灶性神經(jīng)功能缺損癥狀進展性加重的進展型腦梗死；②年齡在45～80歲經(jīng)頭顱CT證實并排除腦出血及梗死性腦出血，未見到與體征相關的病灶；③除外心房纖顫；④血糖正?；蜉p度增高，但無糖尿病史；⑤未用過抗凝劑、抗血小板抑制劑；⑥無活動性潰瘍，無近期手術、外傷史；⑦無出血性疾病、出血傾向和嚴重肝腎疾?。虎嗍湛s壓＜180 mm Hg，舒張壓＜110 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）；⑨血小板＞100×109/L；⑩神經(jīng)功能缺損評分較發(fā)病3 h評分增高3分或更高，癱瘓肌力0～3級，意識清醒或輕度嗜睡者。

1.3 方法：治療組在常規(guī)治療基礎上于入院當日加用低分子肝素5000 IU，三角肌皮下注射，每12 h進行1次，連用14 d；對照組給予常規(guī)治療，包括控制血糖、血壓、腸溶阿司匹林（100～300 mg）等。

表1 治療組與對照組性別構(gòu)成、平均年齡情況（±s）

表1 治療組與對照組性別構(gòu)成、平均年齡情況（±s）

1.4 觀測指標：監(jiān)測治療組前、后凝血及血流變情況。觀察皮膚黏膜、顱內(nèi)出血情況，14 d內(nèi)復查CT。按第四屆全國腦血管病會議修訂的腦卒中神經(jīng)功能評分標準和療效判斷標準進行療效判定。

1.5 統(tǒng)計學處理：計量資料采用t檢驗進行統(tǒng)計學處理，計數(shù)資料采用（±s）進行統(tǒng)計學處理。統(tǒng)計軟件為SPSS18.0。

2 結(jié)果

2.1 療效：治療組與對照組治療4周后的轉(zhuǎn)歸情況見表2，神經(jīng)功能缺損評分見表3，神經(jīng)功能缺損評分治療組顯著低于對照組；有效率（83.3%）高于對照組（53.8%），差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。

2.2 血液指標：治療后凝血酶原時間（PT）、部分凝血活酶活性時間（APTT）與治療前比較差異無顯著性（P＞0.05）。而纖維蛋白原（FIB）明顯降低，差異有顯著性（P＜0.05）。見表4。

表2 治療組與對照組治療4周后的轉(zhuǎn)歸情況

表3 兩組神經(jīng)功能缺損評分比較（±s）

表3 兩組神經(jīng)功能缺損評分比較（±s）

注：治療組與對照組比較，*P＜0.01

表4 治療組治療前后凝血指標變化（±s）

表4 治療組治療前后凝血指標變化（±s）

表5 治療組治療前后血液流變學檢驗結(jié)果（±s）

表5 治療組治療前后血液流變學檢驗結(jié)果（±s）

表6 對照組治療前后血液流變學檢驗結(jié)果（±s）

表6 對照組治療前后血液流變學檢驗結(jié)果（±s）

2.3 血液流變學指標比較：治療組治療后各項指標顯著改善，差異有顯著性（P＜0.05），對照組無顯著變化。見表5、表6。

2.4 二組患者復查情況：治療后均復查頭顱CT，未見腦出血；其他部位未見出血，肝腎等臟器功能無損害。

3 討論

3.1 低分子量肝素（low molecular weight heparin，LMWH）是由普通肝素（UFH）分離得到的一些組分或裂解后產(chǎn)生的片斷，其相對分子質(zhì)量為4000～6500。它是近年發(fā)展起來的新一代肝素類抗凝、抗血栓藥物，其抗血栓作用優(yōu)于UFH，而抗凝血作用無明顯差別，LMWH血漿蛋白非特異性結(jié)合力低，具有生物利用度高（可達98%），量效關系明確，預期濃度和療效準確，加之本身對活化部分凝血活酶時間（APTT）影響不明顯，故無需藥物監(jiān)測，半衰期長，無出血不良反應等特點，其中最有價值的是LMWH的有效性和安全性遠遠優(yōu)于UFH。近年來，國內(nèi)外LMWH的臨床應用日益廣泛，對LMWH已被廣泛應用于各種動靜脈血栓栓塞性疾病及某些疾病中高凝狀態(tài)的防治[4-5]。

3.2 近年研究提示，由缺血半暗帶發(fā)展為腦梗死是一個動態(tài)的演變過程，血栓進展是進展性腦梗死基本機制之一。腦梗死超早期溶栓治療療效顯著，但發(fā)病時間限定在6 h以內(nèi)，限制應用。進展性腦梗死溶栓治療的療效、安全性意見并不一致。但由香港學者牽頭的低分子量肝素治療急性缺血性卒中（FISS）和低分子量肝素治療急性缺血性卒中隨機對照研究（FISS-tris）顯示：與安慰劑相比，那屈肝素0.4 mL，2次/天，是安全有效的，歐洲卒中大會上公布的FISS-tris研究結(jié)果再次顯示，同上劑量那屈肝素對大動脈閉塞性急性缺血性卒中患者生活自理能力的改善優(yōu)于阿司匹林。上海開展的一項對那屈肝素的研究證實了肝素的早期療效[6-7]。

本組資料顯示，治療組用藥3 d神經(jīng)功能缺損評分有所減少，第7、14、28天明顯降低（P＜0.01）。對照組用藥3 d、7 d評分仍有增高趨勢，第14、28天評分才逐漸下降。治療組有效率明顯優(yōu)于對照組，神經(jīng)功能缺損得到有效控制和部分改善。治療組血液檢驗結(jié)果顯示，治療后纖維蛋白原、血液流變學均較治療前明顯降低，差異有顯著性。提示低分子肝素可有效改善神經(jīng)功能缺損，抗凝性強并降低血黏度，減少血管阻力，改善血流量，保護神經(jīng)元作用[8]。

總之，低分子肝素治療進展性腦梗死是方法簡便安全，有助于神經(jīng)功能的改善，早期療效顯著，明顯降低傷殘率。雖未見出血并發(fā)癥，但與梗死病灶大小有關，臨床上小梗死灶繼發(fā)出血的確少見。臨床研究證明LMWH治療缺血性腦梗死可以改善6個月時的預后[9]，故筆者認為LMWH治療急性腦梗死安全可靠有效的方法，值得在臨床上推廣應用。