術后抗感染護理對復雜性橈骨遠端骨折老年患者血清炎性因子的影響

許曉輝 吳文俠 李建林 云麗媛 齊寶嶺 呂會超 遲明春 薄淑萍

橈骨遠端骨折(DRF)是上肢最常見的骨折，發病率在世界范圍內呈上升趨勢[1,2]。骨折主要在兩個年齡段盛行，分別為10歲和60歲[3]。由于國家人口的增長以及由此導致的預期壽命增加，可預測到2030年發病率增加50%[4]。特別是60歲以上的女性患DRF的風險比同齡男性高15%，其終生風險接近2%[5]。此外，特別是在老年人中，DRF通常與骨質量差和骨質疏松癥有關[6]。同時，老年患者因其自身免疫力低下等原因，術后感染的發生率與其余年齡階段患者相比有所增高。骨折愈合是一個過程，發生在3個不同的步驟：從炎癥階段的早期到修復階段再到重構階段。在炎癥階段，巨噬細胞，單核細胞和淋巴細胞在骨折中過濾，結果是肉芽組織。在修復階段，成纖維細胞形成基質，支持血管向內生長。當向內生長時，形成膠原基質并且分泌的類骨質被礦化，這導致形成軟愈傷組織。通過在骨折碎片之間形成編織骨橋，可以使骨痂愈合。骨折愈合由重構階段完成，其中骨骼恢復到其原始形狀并且通常具有機械強度[7]。以往的研究表明，骨折后的炎癥反應可以增加分解代謝因子(白細胞介素6，腫瘤壞死因子α，脂聯素)和急性期反應物(C-反應蛋白)[8]。Bordei等[9]表明使用抗炎藥物可能會延緩骨折愈合。因此，骨折后的炎癥過程是骨折愈合的重要刺激因素。因此，在術后進行合理的抗感染護理顯得尤為重要。本文通過對60例復雜性橈骨遠端骨折的老年患者進行抗感染系統性護理干預，總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2017年6月至2018年6月收治的60例經固定復位后的橈骨遠端骨折的老年患者，其中男38例，女22例；年齡46～68歲，平均年齡(52.3±3.2)歲；隨機分為試驗組和對照組，每組30例。對照組進行常規護理，觀察在采用術后抗感染系統性護理。

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準：①X線片確定為橈骨遠端骨折；②均為新鮮性骨折，經確診后手法護理均已石膏固定，且患者全程配合治療。

1.2.2 排除標準：①病理性骨折；②伴有全身性感染性疾病；③長期服用糖皮質激素的患者。

1.3 護理干預措施 對照組采取骨折復位后的常規護理，而觀察組在術后需進行抗感染系統性護理，主要包括以下幾個方面：(1)飲食護理：在骨折早期以清淡飲食為主，如容易消化的瓜果蔬菜，少量多餐為宜；在骨折中期，飲食由清淡轉為高營養，多補充維生素d等，促進骨折愈合；在骨折后期，可增加補益氣血食物，促進骨痂生長，舒筋活絡。(2)石膏固定的護理：石膏固定期間嚴密觀察末梢循環及腫脹情況，即使調節石膏松緊度，減少患者疼痛反應。(3)抗感染護理：在手術后，嚴密觀察切口生長情況，固定時間換藥，并嚴格遵循無菌操作原則。

1.4 觀察指標 在治療前和治療1個月后，均抽取患者肘靜脈血適量，抗凝，低速離心后取上清液備用。運用酶聯免疫吸附法測定患者不同時期血液中炎癥因子IL-1β、IL-6及TNF-α及骨鈣素BGP、超氧化物歧化酶SOD的表達水平。在治療前及治療1個月后，統計上肢關節活動度，分析對照組、試驗組腕背伸度、尺偏角、腕掌屈度、前臂旋后、前臂旋前、橈偏角數據差異。在治療前和治療7 d后評估患者疼痛情況，采取VAS疼痛評分方法，滿分10分，分數越高，疼痛程度越嚴重。

2 結果

2.1 一般資料比較 2組患者的年齡、性別比、患病時間、基礎疾病等比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

項目試驗組對照組P值年齡(歲)52.3±3.250.1±2.70.78性別比(例,男/女)18/1220/100.86患病時間(h)4.5±0.75.1±0.30.89基礎疾病(%)76.274.30.77

2.2 患者血清炎性因子的表達變化 治療前2組患者中血清炎性因子比較差異無統計學意義(P>0.05)。經過常規或抗感染護理1月后，2組患者血清中BGP、SOD水平高于治療前，試驗組血清炎性因子IL-1β、IL-6及TNF-α的表達水平較對照組明顯下降(P<0.05)。見表2。

指標對照組治療前治療后試驗組治療前治療后SOD(nU/ml)70.24±6.6383.19±9.24?71.35±8.4792.64±9.8?BGP(μg/L)2.22±0.332.75±0.32?2.05±0.284.11±0.76?IL-1β(pg/ml)12.47±1.623.23±0.54?11.89±1.251.23±0.45?#IL-6(pg/ml)13.44±2.338.45±0.48?12.36±1.433.45±0.58?#TNF-α(pg/ml)15.78±1.6810.42±0.65?14.35±2.486.54±0.18?#

注：與治療前比較，*P<0.05；與對照組比較，#P<0.05

2.3 2組VAS疼痛評分變化 治療前，2組患者VAS疼痛評分間數據差異無統計學意義(P>0.05)；試驗組、對照組治療7 d VAS疼痛評分均低于治療前(P<0.05)；試驗組治療7 d后VAS疼痛評分低于對照組(P<0.05)。見表3。

2.4 2組治療后上肢關節活動度比較 試驗組治療后腕背伸度及尺偏角均低于對照組；試驗組治療后腕掌屈度及前臂旋后角度等指標水平均高于對照組(P<0.05)。見表4。

2.5 2組患者愈合時間比較 治療后，與對照組相比，采用感染護理法的實驗中愈合時間明顯縮短(P<0.05)。見表5。

3 討論

復雜性橈骨遠端骨折術后切口感染的發生是多重因素造成的，對于老年患者，由其免疫力低下、合并有其他基礎疾病(糖尿病等)等原因，并且在手術中因為不同的手術操作，手術時間，切口類型、麻醉方式及術前預防性用藥等原因，術后感染的發生率有所增高[10-13]。Elsoftawy等[14]的研究指出，在修復性骨科手術中，憂郁患者體內需要植入內固定物，術后感染會影響內固定物植入效果，影響預后并增加患者經濟負擔和心理負擔，甚至可能會造成嚴重并發癥而威脅生命。Alexander等[15]認為，切開復位鎖定鋼板加壓內固定術作為侵入性操作會導致受損組織二次損傷，降低患者抵抗能力而增加患者切口感染風險，因此我們認為合理有效的術后抗感染護理對于患者的康復顯得尤為重要。

對照組治療前治療后7 d試驗組治療前治療后7 d7.25±1.254.98±0.61?7.31±1.264.56±0.49?#

注：與治療前比較，*P<0.05；與對照組比較，#P<0.05

指標對照組試驗組腕背伸度42.11±8.5937.27±9.01?尺偏角21.95±6.2818.15±7.95?腕掌屈度43.27±9.2548.14±8.18?前臂旋后72.24±10.9578.29±8.01?前臂旋前76.18±12.2982.75±10.05?橈偏角16.20±4.5019.30±5.27?

注：與對照組比較，*P<0.05

對照組試驗組128.76±3.45108.98±2.33?

有研究表明，骨折的當天，白細胞計數升高并且高于5周后的隨訪[16]。與隨訪相比，骨折事件中的hs-CRP也更高。這些觀察結果表明橈骨骨折引起炎性反應。 通常，急性炎性反應中血小板計數也增加。出乎意料的是，與隨訪相比，骨折日血小板計數較低。我們認為這可能是由于骨折組織中的血小板陷入引起。骨折愈合(即通過愈傷組織形成，骨折線和骨折后5周射線照片上的愈合階段測量)與初始白細胞計數正相關，表明炎癥過程中的初始對骨折愈合具有刺激作用。這一發現與之前的研究結果一致，表明炎癥是骨折愈合的重要刺激[17,18]。另有研究也證實了這一觀察結果，這些研究表明，使用抗炎藥物可能會延緩骨折愈合[19]。

本實驗研究表明，在患者基本情況、發病時間無明顯差異的情況下，術后給予合理有效的抗感染護理，可明顯減少患者血清中炎性因子的表達，縮短愈合時間，促進患者骨折愈合和康復，減少患者痛苦和經濟負擔。患者在出現意外骨折后起初會伴有不良情緒，這些精神刺激可使人失去信心，導致抑郁等心理疾病的發生，進而機體內ACTH及腎上腺皮質激素分泌增多，抑制免疫功能，對骨折愈合帶來不利影響[20]。所以護理人員首先要做好心理護理，給患者創造一個舒適的治療環境，給予患者充分的溝通和關懷，盡可能的掌握患者的心理狀態和情緒變化，對其進行有針對性的心理護理。良好的心理狀態對神經細胞的興奮調節功能具有良好的作用，同時可以提高患者自身免疫力，促進骨折愈合和康復，減少術后感染等并發癥。正確的石膏護理是觀察術后切口愈合情況/患肢血供和腫脹情況的重要工作，正確的石膏護理有利于預防關節移位和避免肌肉萎縮等[17]。骨折不同階段的飲食護理，尤其是不同階段的應用需求，這也是促進骨折愈合的重要步驟。適量且方式正確的功能鍛煉還可以避免肌肉萎縮、關節僵硬或粘連、加快骨折愈合、促進關節活動功能的恢復[21]。本次研究證實，術后抗感染護理能夠使得試驗組治療一月后腕背伸度、尺偏角、腕掌屈度等指標均優于對照組(P<0.05)。本研究應該關注在骨折愈合過程中是否進行某些干預，例如，對于維持性的中性維生素補充，可以在結構水平上改善骨折愈合，從而可以減少患者的長期疼痛和殘疾。總之，我們的探索性研究表明，穩定的橈骨遠端骨折后經過常規或抗感染護理1個月后，2組患者血清中BGP、SOD水平高于治療前，試驗組血清炎性因子IL-1β、IL-6及TNF-α的表達水平較對照組明顯下降。這表明在骨折愈合過程中對這些早期變化的評估可以提供關于這些骨折的長期臨床結果的有價值的信息。而炎性因子的減少，由炎性因子刺激局部組織等作用產生的疼痛也特意減輕，本次研究證實，試驗組術后7 d VAS疼痛評分低于對照組(P<0.05)。

影響橈骨遠端骨折術后出現感染并發癥的原因有很多，因此在圍手術期間應做好如下措施：(1)在術前應增加營養支持，積極改善患者營養狀況，提高患者免疫功能。(2)患者入院后應及時進行清創，對于未能閉合的傷口應反復清創，直至所有壞死組織全部清除，盡量避免Ⅲ類切口[22]。 (3)對與合并有糖尿病的患者應嚴格控制血糖，當血糖控制在10 mmol/L以下時可實施手術[23]。(4)術后密切關注切口愈合情況，保持引流管通暢，避免殘留死腔而引起感染。同時指導患者康復訓練，盡量保持切口低位，以促進引流。(5)術前合理應用抗菌藥物可預防及降低患者術后切口感染。

因此，對于老年復雜性橈骨遠端骨折采取嚴格的術后抗感染系統性護理對骨折的預后有著不可忽視的良好作用，具有很好的療效。