頭頸部惡性腫瘤術后缺損修復皮瓣圍手術期綜合護理

羅小麗 陳善琴 楊靜 盛健峰

頭頸惡性腫瘤約占全部惡性腫瘤的9.5%[1,2]，為常見的惡性腫瘤之一，其發病率逐年上升。目前手術仍是治療頭頸部惡性腫瘤的重要方法，但術后頭頸部外形的損害，不僅喪失了一定的功能，還同時造成患者巨大的心理陰影，嚴重降低術后生存質量[3]。 而皮瓣修復頭頸部惡性腫瘤術后缺損可以很好地重建外形，保留大部分功能，減輕患者心理痛苦，極大地提高生存質量。目前頦下島狀皮瓣，胸大肌皮瓣及前臂皮瓣等已較廣泛應用于頭頸部惡性腫瘤術后缺損修復[4-6]。我院自2016年1月至2018年6月收治頭頸部惡性腫瘤患者53例，均采用皮瓣修復術后缺損，術后行圍手術期綜合護理，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧分析2016年1月至2018年6月收治53例頭頸部惡性腫瘤術后缺損皮瓣修復患者資料，其中男32例，女21例；年齡36～80歲，平均62.5歲。其中頰癌20例，軟腭癌12例，牙齦癌9例，下咽癌7例，喉癌5例。采用帶蒂皮瓣修復40例，含頦下島狀皮瓣23例，胸大肌皮瓣12例，內乳穿支皮瓣5例，游離皮瓣13例，含前臂皮瓣10例，股前外側皮瓣3例。所有患者行圍手術期綜合護理。

1.2 術前護理

1.2.1 心理護理：頭頸部惡性腫瘤患者術前幾乎都會有情緒低落，甚至喪失繼續活下去的信心，部分患者還會有焦慮、恐懼心理，擔心術后顏面外形受損嚴重，以及術后功能的喪失。對此要充分取得患者及家屬的信任，協同主管醫師耐心細致地給患者講解病情，讓患者和家屬理解手術的必要性及良好的預后，通過手術能徹底切除病灶，術后皮瓣修復也能很好地恢復外觀和保留大部分功能。通過手術不僅讓患者悲觀和焦慮的心理能得到很好的改善，還能幫助患者充滿信心，堅強地接受手術治療。

1.2.2 供區皮膚護理：良好的供區皮膚是術中缺損得到良好修復和術后皮瓣存活的關鍵。術前充分沐浴清潔皮膚，注意仔細觀察供區皮膚有無破潰、感染及皮膚病，如存在這些情況，要及時治療。頦下島狀皮瓣男性患者剔除胡須，胸大肌瓣刮出同側腋毛，股前外側瓣要會陰備皮，前臂瓣供皮區域注意血管保護，禁止輸液抽血，術前1 d務必作皮膚標識。

1.3 術后護理

1.3.1 一般護理及生命體征觀察：病房溫度需保持在25℃左右，術后患者嚴格臥床休息，床頭可適當抬高30°左右。頸部制動3～5 d，避免過度活動導致防血管牽拉、扭轉，以免影響皮瓣血供，頸部制動還可減少血管危象的發生。術后監護儀監測48～72 h，對心率、血壓、呼吸頻率、氧飽和度及體溫等指標密切觀察。

1.3.2 皮瓣的觀察與護理：溫度、色澤、張力是術后皮瓣觀察的重要內容，此外毛細血管充盈試驗對確保皮瓣存活至關重要。術后前3 d，每小時觀察1次，3 d后，視皮瓣血循環情況，良好者可每3～4小時觀察1次，若皮瓣血供欠佳者仍需1～2 h觀察1次。術后皮瓣溫度降低3～6℃可視為正常，溫度下降超過6℃，必須采取保溫措施，敷料外可加用棉墊保暖，也可用紅外線烤燈局部照射升溫，若皮瓣溫度無回升需立即匯報主管醫生。皮瓣血循環最直觀的反應就是顏色，自然光線下皮瓣顏色正常應與周圍皮膚顏色一致。如皮瓣顏色紫紺，應警惕靜脈危象，如皮瓣顏色蒼白，則應警惕動脈危象。用手指觸摸皮瓣張力對判斷血管危象很重要，皮瓣變硬、紋理消失多為血管危象前兆，應立即向主管醫生匯報。毛細血管充盈試驗是用棉簽按壓皮瓣，正常應為放開棉簽后3 s內顏色由白變紅潤，如超過5 s未恢復紅潤，高度警惕血管危象。

1.3.3 口腔及呼吸道護理：術后必須保持口腔清潔，用0.9%氯化鈉溶液清潔口腔，3次/d。保持呼吸道通暢，及時吸痰，吸痰動作要輕柔，負壓調節不能過大，以免損傷氣管內壁。痰多者采用霧化祛痰，2次/d，防呼吸道感染。

1.3.4 引流管護理：術后引流管接負壓引流，負壓適中，過小容易導致皮瓣下積血，形成血腫。過大則容易導致皮瓣塌陷，影響皮瓣血供。保持引流管通暢，定時擠壓引流管防組織碎塊或血凝塊堵塞引流管。記錄引流液顏色和引流量，術后3 d內通常引流量<300 ml，如>300 ml，要考慮有無活動出血可能，應立即報告主管醫師處理。

1.3.5 疼痛護理：手術后傷口的疼痛一般24 h內最為劇烈，術后特殊體位和局部制動，使也會加重患者的疼痛不適。疼痛可導致血管收縮，甚至形成血栓。所以要積極處理術后疼痛，首先心理安慰，緩解患者的緊張心理，其次遵醫囑給止痛藥或術后留置鎮痛泵。

1.3.6 營養護理：營養支持對切口愈合至關重要，也是皮瓣存活的重要前提。 我們以腸內營養為主， 術后安置鼻飼管10～15 d，每天給予我院營養科配送流質營養飲食。傷口愈合良好后，拔除鼻飼管，改流質飲食為主，2～3 d后半流質飲食，最后改為普食。對于營養不良患者，遵醫囑輔以腸外營養支持，可靜脈輸入氨基酸和脂肪乳，白蛋白<30 g/L，補充白蛋白。

2 結果

2.1 圍手術期綜合護理效果 53例頭頸部惡性腫瘤術后缺損修復皮瓣術患者均經過圍手術期綜合護理，術后皮瓣存活51例，存活率達96.22%； 皮瓣壞死2例，壞死率達3.77%。見表1。

表1 圍手術期綜合護理效果 %

2.2 血管危象發生情況 在接受圍手術期綜合護理的53例頭頸部惡性腫瘤術后缺損修復皮瓣術患者中，4例患者發生血管危象，發生率達7.54%；其中，包括3例靜脈危象者，2例發生在24 h內，1例發生在48 h內，1例動脈危象，發生在24 h內；2例皮瓣壞死患者均為2例術后發生靜脈危象者，雖經積極抗危象處理，但血循環并未改善，導致皮瓣最終仍然壞死，壞死組織清除后，經積極局部換藥治療，局部均以新鮮肉芽組織愈合。另外，動脈危象和靜脈危象各1例患者經積極抗危象處理后，皮瓣血循環好轉，最后存活。見表2。

表2 血管危象發生情況

2.3 皮瓣感染情況 在接受圍手術期綜合護理的53例頭頸部惡性腫瘤術后缺損修復皮瓣術患者中，出現皮瓣感染者1例，其發生在術后3 d；出現皮瓣下血腫者1例，其發生在術后第2天。其中，1例皮瓣感染患者經積極治療感染后及時控制，最終皮瓣未發生壞死；另外1例皮瓣下血腫的患者同樣經積極治療處理后最終皮瓣存活。見表3。

表3 皮瓣感染情況

3 討論

3.1 綜合護理是皮瓣存活的重要保障 頭頸部惡性腫瘤一般包括口腔咽喉和鼻咽等部位，由于這些部位的惡性腫瘤的解剖部位和病例特點相似，所以臨床上一般將其統稱為頭頸腫瘤。而且，頭頸腫瘤的解剖位置較為隱蔽且早期未能表現出典型的癥狀，因此該類腫瘤一旦發現已為中晚期的惡性腫瘤。隨著頭頸部惡性腫瘤的發病率上升，目前應用皮瓣修復頭頸部惡性腫瘤術后缺損越來越廣泛[7]。雖說優秀的醫生團隊術前做出明確的診斷及精準腫瘤分期，優秀的皮瓣設計，以及手術醫生熟練的手術技巧是術后皮瓣存活的關鍵。 但圍手術期綜合護理亦是術后皮瓣存活必不可少的條件，越來越多的文獻報道圍手術期綜合護理可提高術后皮瓣的存活率[8-10]。術前的心理護理能明顯減輕患者心理壓力，增加患者信心，術區的皮膚保護，避免供皮區血管損傷亦不能忽略[11,12]。該類手術均為難度和風險極高的手術，術后房間溫度的穩定，嚴格的頸部制動等一般護理，以及生命體征的密切觀察都很重要。最尤為重要的是術后皮瓣密切觀察和護理，要嚴格按時間記錄皮瓣的觀察結果。有異常情況一定要及時匯報醫生并做好交接班工作。術后要保持口腔清潔和呼吸道通暢，鼻飼期間注意注入食物的溫度要合適。術后引流管務必保持通暢，防堵塞，記錄引流液的顏色、性狀和引流液的量。術后關注患者的疼痛感受，做好心理護理，鼓勵病員積極配合治療。本研究報道53例頭頸部惡性腫瘤術后缺損皮瓣修復患者均行圍手術期綜合護理，取得良好的術后效果，術后51例皮瓣存活，存活率96.22%。

3.2 血管危象的護理 血管危象是術后皮瓣最兇險的并發癥，一旦發生血管危象大多會導致皮瓣壞死，所以術后血管危象的及時觀察發現和判定及其關鍵[13]。防血管痙攣要緩解患者緊張的情緒，做好心理護理，保持房間溫度的適宜度，防寒冷刺激誘發血管痙攣，堅決禁止患者家屬在病房吸煙。疼痛程度重時亦會導致血管痙攣，需做好疼痛VAS評分，超過6分需報告醫生及時處理緩解疼痛。皮瓣的顏色、溫度、張力是關鍵觀察指標，毛細血管充盈試驗和針刺試驗是血管危象最重要的檢驗標準。蒼白、毛細血管充盈時間毛細延長、針刺無血判定為動脈危象，紫紺、皮溫極低、毛細血管充盈時間正常、針刺有血判定為靜脈危象。靜脈危象更容易發生，危害更大和預后更差。本組病例共發生4例血管危象，發生率7.54%，3例發生在24 h內，1例發生在24～48 h，包括3例靜脈危象，1例動脈危象，其中2例靜脈危象導致皮瓣壞死。最后經積極換藥治療后創面愈合。因此血管危象及時觀察和判定是阻止進一步壞死的關鍵。

3.3 口腔和呼吸道護理是防感染的關鍵 術后感染會增加皮瓣壞死的發生率[14]，口腔和呼吸道本身就存在諸多細菌，因此需保持良好的口腔清潔，及時清理口腔分泌物，鼻飼期間嚴禁經口進食。鼓勵患者咳痰，排痰，可以降低術后皮瓣的感染率。一旦有呼吸道感染，需及時控制感染。本組1例術后皮瓣感染就是并發呼吸道感染所致。