抗菌藥物專項整治對普外科Ⅰ類切口圍手術期抗菌藥物使用情況的影響

張紅梅 傅萍 金彩輝 夏明

近年來，由于抗菌藥物應用不規范造成了嚴重的不良后果，隨著時間的推移變得更加嚴重，特別是出現了超級細菌，給了人們及臨床藥學上一個警鐘。為了延緩耐藥菌株的出現，應該加強規范使用抗菌藥物，在臨床上讓患者用著安全、安心，同時降低不良反應的發生率及醫療費用[1]。因此，本院大力支持衛生部要求，自2011年起就開始了抗菌藥物專項整治。本院采用抗菌藥物專項整治對Ⅰ類切口上手術前中后進行使用，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年4月至2018年1月本院實施的普外科Ⅰ類切口手術患者90例作為本研究對象，將所有患者隨機分為2組。對照組45例，其中男28例，女17例；年齡25～71歲，平均年齡(48.4±1.3)歲；病程1～3年，平均病程(1.8±0.8)年；研究組45例，其中男30例，女15例；年齡26～68歲，平均年齡(46.6±1.8)歲；病程1～2年，平均病程(1.5±0.4)年。2組患者的性別比、年齡、藥物使用情況等基本資料差異有統計學意義(P<0.05)，并且均知情同意本研究，同時通過醫院倫理委員會批準。

1.2 納入標準 (1)所有入選者皆自愿參與本研究；(2)患者均是行普外科Ⅰ類切口手術治療者；(3)無藥物禁忌癥者。

1.3 排除標準 (1)具有本研究相關藥物過敏反應史者；(2)術后具有嚴重并發癥者；(3)伴有腎、心等臟器疾病者[2,3]。

1.4 方法

1.4.1 對照組:對照組患者應用常規抗菌藥物進行治療，比如注射用頭孢西丁鈉(深圳致君制藥有限公司，國藥準字：H20083490)，術前1 h靜脈注射2 g，術后24 h內，每6小時用藥1次，1 g/次；注射用頭孢曲松鈉(國藥集團國瑞 藥業有限公司，國藥準字：H20033891)，1～2次/d，1 g/次，連續使用>1周[4]。

1.4.2 研究組:研究組在對照組的基礎上試試專項整治干預，主要包括以下2個方面：①完善管理體系與組織結構[5]。按照《全國抗菌藥物臨床采用專項整治活動方案》中基本原則，對于統籌管理方面，本院院長屬于第一負責人。醫院感染科室與藥劑科、醫務科等構成抗菌藥物使用合理的專業小組，將本院的相結合起來，對Ⅰ類切口手術圍術期抗菌藥物的應用標準于操作過程進行了修改。②強化培訓與監督作用。抗菌藥物合理使用小組成員在科室中對規范用藥實施一對一地培訓，用普外科Ⅰ類切口手術作為試驗，小組成員定期對手術患者應用抗菌藥物的合理性以及效果等評價，同時在在院會議中進行反饋以及在院內網上公布[6]。

1.5 觀察指標

1.5.1 根據本院臨床藥學科室成員所制定的圍手術期抗菌藥物調查表，對抗菌藥物使用狀況實行調查與評估，同時依次填寫以下調查內容：是否應用抗菌藥物、藥物類型、用藥時機、用法劑量和方法、用藥療程、傷口痊愈狀況等，并且調查表根據所填寫各項指標實施統計與分析[7]。

1.5.2 比較2組患者藥物使用持續時間，以1 d、3 d、7～10 d以及11～15 d為參考標準。

1.5.3 邀請臨床藥物使用專家對術后患者使用頻次與頻率進行評價，其主要藥物為β-內酰胺類2代頭孢以及β-內酰胺類等類型[8]。

1.5.4 比較2組患者的用藥時機以及療程方面，用藥時機以術前1～2 h和術后1 h為參考標準；療程以術后24 h以及術后72 h為主要參考依據。

2 結果

2.1 對比2組患者整治前后的藥物使用情況比較 整治前研究組使用率明顯低于對照組(P>0.05)，整治后研究組合理率顯著高于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者整治前后藥物使用狀況比較 n=45，例(%)

2.2 2組患者抗菌藥物使用的持續時間比較 研究組持續時間顯著短于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者藥物使用持續時間情況比較 n=45，例(%)

2.3 2組患者各類抗菌藥物的使用頻數和頻率比較 研究組使用頻數與頻率明顯優好于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者的各類抗菌藥物的使用頻次與頻率比較

2.4 2組患者的給藥時機和療程比較 研究組用藥時機與療程明顯優于對照組(P<0.05)。見表4。

3 討論

按照《抗菌藥物臨床應用指導原則(2015年版)》

表4 2組患者的用藥時機和療程方面比較 n=45，例(%)

要求(Ⅰ類切口手術患者預防使用抗菌藥物比例不超過30%，原則上不聯合預防使用抗菌藥物)，本院抗菌藥物使用率總體已達標，但骨折復位內固定術、顱骨腫物切除術和神經占位切除術預防使用率仍>30%，應重點加強此類手術的管理，加大對其干預力度，降低抗菌藥物使用率。

由于國內革蘭陰性的大腸埃希菌對氟喹諾酮類藥物耐藥率較高，此類藥物作為外科圍手術期的預防用藥比例應予嚴格控制。2013年本院還存在選擇氟喹諾酮類左氧氟沙星作為預防用藥的情況，隨著整治時間的持續和整治力度的加大，氟喹諾酮類藥物不再作為預防用藥使用，抗菌藥物預防使用選擇二代頭孢的病例在專項整治后有較大幅度提高。從預防使用的第二代頭孢菌素組成方面看，價格便宜的頭孢呋辛使用率在逐年上升。針對腦外科Ⅰ類切口手術可能的污染菌主要是金葡菌和凝固酶陰性葡萄球菌，預防用藥首選第、二代頭孢菌素，MRSA感染高發醫療機構的高危患者可用(去甲)萬古霉素。調查發現本院神經外科使用頭孢曲松較高的原因是：(1)醫生認為頭孢曲松能透過血腦屏障，不論腦膜是否存在炎癥，使用后腦脊液中藥濃度均能達到抑制多數革蘭氏陰性菌的有效藥濃，而且對陽性菌也有很強的抑制作用，且不產生細菌耐藥性，不良反應小，所以臨床應用廣泛。(2)神外科手術時間較長，頭孢曲松半衰期長，術中不用再追加劑量。(3)2012年《國家抗微生物治療指南》中顱腦手術圍手術期預防用藥推薦包括頭孢曲松J，所以神經外科用藥品種基本合理。(4)還與本院抗菌藥物品種目錄中無一代頭孢有關，臨床上只能選擇二代(如頭孢呋辛)和三代頭孢(如頭孢曲松)作為預防用藥。

接受清潔手術患者，在皮膚、黏膜切開前30 min至1 h內或麻醉開始時給藥，萬古霉素等由于輸注較長時間，宜在術前1～2 h給藥。清潔手術的預防用藥時間≤24 h，個別如心臟手術可能延長至48 h。本次調查中，本院I類切口手術在術前0.5～2 h給藥的比例由2013年的79.23%上升到2015年的100%，給藥時機都能做到規范化。抗菌藥物使用時間≤24 h的比例由2013年的2.90%上升到后期的81.82%，不再出現使用時間>72 h的現象，整治效果顯著。但是還存在部分手術用藥療程過長現象。尤其是骨外科和神經外科用藥療程過長現象比較嚴重，部分手術用藥療程仍為3 d。研究表明，延長用藥時間并不能進一步降低細菌感染發生的風險，反而容易造成細菌耐藥。應加強與醫生的溝通，避免過度依賴抗菌藥物的心理；同時通過本文改進措施和方法強化執行。

本院I類切口預防使用抗菌藥物品種選擇、劑量和給藥途經、給藥時機和用藥療程合理性都有大幅提升，但是還存在一些不合理現象：(1)骨科部分手術預防使用劑量過大。(2)眼科手術預防用藥品種選擇和給藥途徑不合理。眼科Ⅰ類切口手術(如白內障、青光眼或角膜移植、淚囊手術等)可能的污染菌為金葡菌和凝固酶陰性葡萄球菌，預防用藥應局部應用妥布霉素或左氧氟沙星等。

針對本院Ⅰ類切口圍手術期預防用藥現存的問題制定有針對性的措施，糾正過度依賴抗菌藥物預防感染的理念和醫療行為。(1)抗菌藥物臨床應用管理應進一步完善管理流程，建立長效監控機制。根據指導原則和細菌耐藥監測結果制定手術部位和各類醫院感染的相關制度，對各種手術的品種選擇、用藥時間做出詳細規定。(2)加強全院控制感染的環節管理，如手衛生管理、嚴格無菌操作、消毒隔離和耐藥菌防控、縮短術前住院時問、精細化術后管理等綜合措施，降低醫院感染的發生率，減少抗菌藥物過度的預防應用。(3)建立持續改進的處方點評制度與獎懲制度，與骨科和神經外科主管院長和科主任簽訂責任狀，將抗菌藥物合理使用與科室績效掛鉤，對累犯醫師加大處罰力度，提高醫師責任意識。(4)及時調整醫院用藥目錄，增加口服吸收良好的抗菌藥物，減少靜脈或肌注給藥的藥物；減少具有。腎、耳毒性的氨基糖苷類等藥物入選目錄；同時轉變醫生習慣性用藥思維，加大對《抗菌藥物臨床應用指導原則(2015年版)》推薦用藥的宣傳。(5)加強藥學服務。抗菌藥專科臨床藥師深入問題科室，針對現存的問題，加強與醫生的交流并加強培訓，讓廣大臨床醫生及時掌握新的藥物治療學理論及藥政法規等。在本研究中，在使用抗菌藥物的同時實施專項整治干預，患者明顯得以改善，藥物使用情況較為合理，且降低了其使用率。本研究結果顯示，整治前研究組使用率明顯低于對照組(P>0.05)，整治后研究組合理率顯著高于對照組(P<0.05)。

本研究結果顯示，研究組用藥時機與療程明顯優于對照組(P<0.05)。這是因為圍手術期使用抗菌藥物在臨床上極為普遍，療效也得到了藥物專家的肯定，藥物應用便捷，價格適宜。此外抗菌藥物的聯合使用也相對較常見。但是圍術期用藥通常不推薦聯合用藥，只有在預期有厭氧菌感染或其他病原菌感染時方可聯用[11]。普外科手術切口部位產生感染的主要是凝結酶陽性葡萄球菌與金黃色葡萄球菌，最適宜的抗菌藥物為第1代頭孢菌素，根據衛生部38號令所提供的參考依據，乳腺、甲狀腺以及腹外疝手術等情況選用第1代頭孢最為適宜[12]。而周圍血管外科手術則可以使用第1代頭孢菌或者第2代頭孢菌等抗菌藥。使用抗菌藥物僅僅是防止患者在術后產生感染，臨床上使用抗菌藥物管理屬于一項體統性的、綜合性的項目，需要醫院以及各個部門相互合作，一起努力[13]。本研究中，選取了普外科Ⅰ類切口手術圍術期使用抗菌藥物進行預防，大大提高了其合理性，抗菌藥物預防應用率得以降低，抗菌藥物應用種類得以減少，抗菌藥物應用情況和時間等方面都趨于合理，并且應用方法更為恰當。

本研究結果提示，研究組持續時間顯著短于對照組(P<0.05)；研究組使用頻數與頻率明顯好于對照組(P<0.05)。通常情況下，對Ⅰ類切口圍手術期抗菌藥物采用一代頭孢。但在臨床實際應用中不規范用藥情況極為突出，而聯合用藥的現象普遍存在。專項整治的抗菌藥物指征主要有敗血癥以及化膿性腦膜炎等多種細菌形成的混合感染類疾病，病情極為嚴重，如果不能及時得到控制，感染嚴重或長時期用藥、混合感染等都會產生細菌耐藥性癥，若遇到此類病情單一用藥根本達不到有效血藥濃度。因此，依據《指導原則》及《抗菌藥物表》，在臨床上一般無指征就不可以聯合或重復使用抗菌藥物，即便需要聯合用藥，原則上不能超過2種，在圍手術期Ⅰ類切口時，抗菌藥物的使用是不允許聯合用藥及二線抗菌藥物的盡量不使用[14]。在臨床藥學上對Ⅰ類切口圍手術期使用合理的抗菌藥物是主要要求之一，合理規范使用抗菌藥物在Ⅰ類切口上起預防感染作用，否則就會發生一系列不安全問題。經過專項整治后，抗菌藥物使用率得到了改善。該院在抗菌藥物專項整治活動中取得了比較滿意的成果，從抽取的圍手術期Ⅰ類切口預防使用抗菌藥物調查情況得到的結果，整治后，抗菌藥物的聯合用藥使用率、療程得到了大幅度改善，很大程度上減輕了患者的經濟負擔。但也存在一定的不足之處，由于部分醫生對《指導原則》和《抗菌藥物表》的內容及專項整治活動的精神要點理解不夠透徹明了，所以沒有嚴格按照要求使用抗菌藥物。在使用過程中，仍然存在過度或少量使用的現象，在使用率和使用時間等指標上應加以改進[15]。所以，衛生部應強化專項整治活動，規范合理用藥，降低醫療費用，減輕患者經濟壓力，最終徹底改善濫用抗菌藥物。

綜上所述，采用抗菌藥物專項整治措施對普外科Ⅰ類切口手術圍手術期實施干預，有效提高了圍手術期抗菌藥物使用的合理性，使臨床中所存在的問題得以改善，降低了藥物使用率，減少了抗菌藥物使用種類，圍手術期抗菌藥物使用時機與療程都較為合理，降低手術感染率的產生。效果極佳，臨床上應當進一步推廣應用。