還原型谷胱甘肽對小兒腎小球腎炎血清IGF-Ⅱ和GM-CSF水平的影響

何丹 賈德昭 涂小瓊 李燕 藏平 李翠紅

小兒腎小球腎炎(pediatric glomerulonephritis，PGN)是一種多發于6～9歲兒童的雙側腎臟彌散、非化膿性疾病[1]。這種疾病非病毒直接感染引起，常繼發于上呼吸道細菌和(或)病毒感染，由體內一系列自身免疫反應引起，引發臟器損傷從而致病[2]。患兒臨床表現不盡相同，有些癥狀較輕，且與一般病毒或(和)細菌感染無明顯區別，易被忽視；有些表現為水腫和少尿，癥狀嚴重者可能會出現血尿、惡心嘔吐和頭暈等；若嚴重病例不及時發現并給予治療可能會威脅患兒生命健康安全[1-4]。但目前治療PGN仍存在不足之處，不能再滿足治療效果和防止并發癥的同時使腎臟免受損傷[5]。因此，本研究旨在探討加以還原型谷胱甘肽(GSH)治療PGN的效果及對血清胰島素樣生長因子2(Insulin-like growth factor 2，IGF-Ⅱ)和粒細胞-巨噬細胞集落刺激因子(granulocyte-macrophage colony stimulating factor，GM-CSF)水平的影響，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年12月至2018年6月于湖北醫藥學院附屬隨州中心醫院接受治療的患兒210例納入研究，按隨機序號法分為對照組和觀察組，每組105例；對照組，男60例，女45例；年齡(8.45±3.96)歲；病程(3.73±1.41)d。觀察組，男62例，女43例；年齡(8.53±3.81)歲；病程(3.72±1.50)d。2組一般資料差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準：年齡3～12周歲，符合PGN診斷標準[6]，對研究所用藥物無過敏者，家屬同意參與本研究并簽署知情同意書。

1.2.2 排除標準：先天性腎功能不全和(或)發育不良，已接受過相關治療，患其他嚴重身體疾病，免疫功能障礙。

1.3 治療方法 患兒臥床，待臨床癥狀消退可輕微活動；飲食控鹽、蛋白和水，水分攝入以不增加水腫為宜。對照組行常規治療，給予青霉素(過敏者使用紅霉素)5～15 萬U·kg-1·d-1，分2～4次按每50 萬U溶于1 ml注射液，肌內注射；每天給予3次雙清克尿噻，口服，一次1 mg/kg；每日給予一次卡托普利，一次1 mg/kg；水腫嚴重患兒給呋塞米片口服，每次1 mg/kg，直至癥狀消退。觀察組在對照組基礎上給予還原型GSH，按12 mg·kg-1·d-1劑量加入葡萄糖注射液中，靜脈滴注。患兒接受20 d治療。

1.4 藥物明細 (1)青霉素：注射用青霉素鉀，上海新先鋒藥業。(2)紅霉素：注射用鹽酸柔紅霉素，海正輝瑞制藥。(3)雙氫克尿噻：常州制藥。(4)卡托普利：山西云鵬制藥。(5)呋塞米片，東北制藥集團沈陽第一制藥。(6)還原型谷胱甘肽：注射用還原型谷胱甘肽，上海復華藥業。

1.5 監測指標 (1)血樣收集：取禁食9 h，患兒外周靜脈血3～5 ml，4℃下3 000 r/min離心10 min，取上清液20℃保存待測。(2)血清IGF-Ⅱ、GM-CSF：采取酶聯免疫吸附(ELISA)法測定，試劑盒購于R&B Systems公司，依照說明書操作。后使用酶標儀(型號iMark，Bio-RAD公司)檢測標準品和樣品于450 nm處吸光值，先繪制標準曲線，后根據標準曲線方程計算樣品含量。(3)血清肌酐(SCr)和尿素氮(BUN)：使用全自動生化檢測儀(型號：AU480，Beckman公司)檢測。(4)尿常規及其他指標：取患兒12 h禁食，3 h禁水清晨第一次尿液，使用全自動生化檢測儀(Beckman)檢測，主要關注24 h尿蛋白定量、尿紅細胞排泄率。(5)治療效果：治療結束后，觀察患兒恢復情況。臨床癥狀全部消失(水腫消除、尿量和血壓恢復正常范圍)，尿常規檢查結果正常(≥7次)為“顯效”；臨床癥狀部分消失(水腫好轉、尿量和血壓恢復但未至正常范圍)，尿常規檢查結果好轉為“有效”；臨床癥狀不見好轉甚至惡化，尿常規檢查結果不變或惡化為“無效”。(6)不良反應：觀察用藥期間患兒不良反應，若患兒表述不清，可叮囑護士或家長重點觀察。

2 結果

2.1 2組患兒治療前后血清指標變化 治療后，2組患兒血清指標較治療期均顯著降低(P<0.01)，其中觀察組降低趨勢更為明顯(P<0.05)。見表1。

組別IGF-Ⅱ(ng/ml)GM-CSF(μg/L)SCr(μmoI/L)BUN(mmol/L)對照組 治療前0.82±0.191.75±0.61200.34±60.339.07±1.58 治療后0.62±0.100.93±0.47140.47±36.956.14±1.23 t值9.54510.9118.67214.994 P值0.0000.0000.0000.000觀察組 治療前0.83±0.211.70±0.59202.57±59.789.11±1.73 治療后0.54±0.08?0.55±0.20?115.46±39.27?4.03±1.25? t值13.22418.91612.48024.389 P值0.0000.0000.0000.000

注：與對照組比較，*P<0.05

2.2 2組患兒治療效果比較 觀察組顯效和有效病例明顯多于對照組(P<0.01)，且總有效率明顯高于后者(P<0.01)。見表2。

表2 2組患兒治療效果比較 n=105，例(%)

2.3 2組患兒治療前后尿液指標變化 治療后，2組患兒尿液指標均較治療前明顯降低(P<0.01)，其中觀察組降低幅度更為明顯(P<0.01)。見表3。

注：與對照組比較，#P<0.05

2.4 2組患兒恢復時間比較 觀察組患兒個臨床癥狀恢復時間均明顯少于對照組(P<0.01)。見表4。

組別水腫消退尿量恢復正常血壓恢復正常對照組8.36±2.016.52±1.369.78±2.57觀察組6.74±1.894.45±1.285.62±2.11t值6.01711.35712.819P值0.0000.0000.000

2.5 2組患兒不良反應比較 2組患兒電解質紊亂、惡心和乏力等不良反應發生率差異無統計學意義(P>0.05)。見表5。

表5 2組患兒不良反應比較 n=105，例(%)

3 討論

當患兒體內因病毒/細菌發生感染時，激發機體產生免疫反應從而形成免疫復合物，這些復合物通過血液流向腎臟并在腎小球中積累，進一步激活補體，終而導致炎癥反應的產生。這一過程釋放大量活性氧自由基(ROS)，這些ROS(如羥基自由基、超氧陰離子自由基、過氧化物、脂質過氧化物)致使DNA和蛋白變性，引發細胞功能障礙和結構改變，最終產生病理性損傷[7-9]。研究表明，還原型GSH能夠防止由ROS引起的重要細胞組分損害，例如GSH作為主要內源性抗氧化劑之一，直接參與自由基和活性氧化合物的中和，并且能夠維持外源性抗氧化劑如維生素C、E的還原(活性)形式；GSH通過增強瓜氨酸調節一氧化氮循環；GSH通過調節核蛋白的氧化還原以在細胞周期(特別是細胞凋亡)調節中起作用[10,11]。因此我們推測還原型GSH能夠幫助PGN患兒代謝ROS，從而減輕后者對腎臟的損傷。

我們對比接受常規治療(對照組)和加用還原型GSH(觀察組)患兒的血清和尿指標發現，2組各項指標較同組治療前均明顯下降。在常規治療中，我們使用青霉素/紅霉素破壞細菌/病毒細胞壁和抑制其繁殖期達到抗菌目的；利用雙氫克尿噻以消退腎性水腫和抗高血壓，嚴重水腫患兒我們加用呋塞米以快速緩解癥狀；利用卡托普利通過抑制肽(一種二肽羧基水解酶)阻止血管緊張素Ⅰ型向Ⅱ型的轉換以抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統達到消退血壓升高的目的[12-14]。可見常規治療方法能夠幫助患兒消退疾病癥狀，但我們計算癥狀消退時間發現，對照組所用時間較長，期間可能因癥狀不及時消退而產生諸如高血壓、急性腎功能衰竭、循環充血狀態等并發癥，不利于患兒恢復，嚴重者可能會危機生命。

因而我們在常規治療的基礎上加用還原型GSH，觀察用藥期間患兒癥狀和治療前后各項指標我們發現，觀察組各項指標下降趨勢均明顯優于對照組，癥狀消退時間也明顯短于對照組；治療結束后我們統計發現，觀察組療效也明顯優于對照組。在血清指標中，IGF-Ⅱ是由肝臟分泌，與胰島素具有相似性結構的蛋白質激素，其過量表達可能引起低血糖[15]。此外還有證據顯示，IGF-Ⅱ能夠與胰島素樣生長因子結合蛋白3相互作用，阻斷IGF-Ⅱ與其受體的接近，影響細胞信號傳導，故在一些疾病中，IGF-Ⅱ可表征癥狀嚴重程度(或更差的結局)[16]。因而在本研究中，IGF-Ⅱ的下降可表征疾病癥狀的消退，也可反映治療效果的優劣。GM-CSF作為白細胞生長因子在部分免疫-炎癥級聯中起作用，并對抗感染至關重要，因而在本研究中GM-CSF可反映部分機體內炎癥情況[17]。結合本研究特異性兩指標IGF-Ⅱ和GM-CSF的變化，我們不難發現加用還原型GSH后，患兒癥狀消退時間明顯更短，體內炎性反應持續時間更短，故加用還原型GSH治療效果明顯。

在治療過程中，我們觀察到電解質紊亂、惡心、乏力、低血壓、皮疹和味覺障礙的不良反應，但是2組患兒不良反應發生率并無統計學差異，說明加用還原型GSH不增加用藥不良反應，對于治療PGN較為安全。雙氫克尿噻因影響遠端腎小管電解質重吸收而利尿，但同時會增加鈉和氯化物的排泄，因而造成電解質紊亂、惡心和乏力[18]。研究表明，卡托普利之于神經系統和心血管，常見味覺受損、減退和低血壓的不良反應癥狀，發生率均為1%～10%[19]，與本研究結果一致。