小劑量異丙酚復合麻醉對冠心病高危因素人群心率變異性的影響研究

牟云

冠心病高危因素是指患者為確診冠心病，但在生活、飲食習慣以及血液常規檢測中，發現冠心病致病隱患的情況，如高脂血癥、高血壓、高血糖、過量吸煙、大腦活動緊張、運動量不足、過量攝入動物脂肪以及單純的年齡增加等。冠心病高危因素患者接受手術時，需考慮麻醉藥物對患者機體的擾動，重點為是否造成心臟功能障礙、心率變異性異常[1]。分析認為常規以依托咪酯為核心的麻醉方案對患者的影響偏大，心率變異性控制困難。給予小劑量異丙酚復合麻醉，可在保證麻醉效果的同時，避免出現血流動力、心率方面的異常[2]。我院選取2017年1月至2019年1月收治的110例冠心病高危因素手術患者，進行研究如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2017年1月至2019年1月收治的冠心病高危因素手術人群110例隨機分為觀察組和對照組，每組55例。對照組：男41例，女14例；年齡47～75歲，平均(62.9±3.2)歲；體重42～81 kg，平均(63.5±7.5)kg。觀察組：男42例，女13例；年齡48～76歲，平均(62.7±3.3)歲；體重43～82 kg，平均(63.3±7.6)kg。2組一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)。研究定性：前瞻性研究。

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準：患者符合《冠心病分級診療指南》(2016)[3]中高危因素的描述標準。滿足以下至少兩項：高血壓；長期吸煙(>300支/年)；血清膽固醇>6.2 mmol/L；糖尿病?；颊吆图覍俸炇鹬橥鈺?。

1.2.2 排除標準：確診為心臟、肝臟、腎臟功能障礙；合并神經功能障礙；合并精神類疾病；中途退出。

1.3 方法

1.3.1 麻醉方法：2組患者術前30 min，均接受苯巴比妥鈉(國藥準字H31020532；上海新亞藥業有限公司生產)肌內注射，用量100 mg，在此基礎上：①觀察組以以異丙酚為核心藥物進行復合麻醉。依次給予患者0.1 mg/kg維庫溴銨(國藥準字H20067458；由辰欣藥業股份有限公司生產)以及40 μg/kg咪唑安定(國藥準字H20031071；江蘇恩華藥業有限公司生產)、5 μg/kg芬太尼(國藥準字H20057054；常州四藥制藥有限公司生產)，開放靜脈通道注射。以微量泵給予異丙酚，給藥速率6 ml/min，持續至患者入睡。②對照組以依托咪酯為核心藥物進行復合麻醉。依次給予患者0.1 mg/kg維庫溴銨(國藥準字H20067458；由辰欣藥業股份有限公司生產)及40 μg/kg咪唑安定(國藥準字H20031071；江蘇恩華藥業有限公司生產)、0.3 mg/kg 依托咪酯(國藥準字 293029H22；江蘇恩華藥業有限公司生產)，開放靜脈通道注射。③ 2組完成藥物注射后，給予氣管插管和機械通氣，通氣量為10 ml/kg，呼吸參數為12次/min。保持呼氣末二氧化碳分壓穩定，控制在40 mm Hg左右。5 min后給予患者異氟醚1MAC，調整氧流量參數為1 L/min。通過靜脈通道，給予患者2 μg/kg芬太尼、0.04 mg/kg維庫溴銨，進行麻醉維持。5 min后測定觀察指標。

1.3.2 測試方法:① 2組患者均取仰臥位，開放靜脈通道，行乳酸鈉林格(國藥準字H20043726,蚌埠豐原涂山制藥有限公司生產)滴注。借助監測儀測定患者收縮壓、舒張壓以及心率水平。獲取血流動力指標，此外于患者入院時進行上述指標常規測定，所有指標均取3次測定平均值表達，再求取單組內平均數對比。②借助監測儀，獲取患者固定臥位下的的心率指標基礎值，之后借助頻域分析法，生成心率功率譜進行分析，連續進行心電信號的采集，每分鐘進行一次心率功率譜的參數生成，包括低頻參數、高頻參數，以及低、高頻出現次數之間的比值表達心率變異性，獲取單組內平均值進行對比。

1.4 觀察指標 對比2組患者麻醉前后血流動力指標變化，以及心率變異性參數、風險發生率、麻醉有效率。其中血流動力指標以血壓(收縮壓和舒張壓)、心率表達，心率變異性參數以低頻參數、高頻參數以及低、高頻參數之間的比值表達。風險包括血壓、心率明顯波動等。麻醉有效指按計劃完成麻醉和手術，患者無臟器功能障礙和中途蘇醒、疼痛等異常。

2 結果

2.1 患者麻醉前后血流動力指標變化 2組麻醉前血流動力指標接近，麻醉后觀察組血流動力指標較理想。見表1。

組別收縮壓(mm Hg)前后舒張壓(mm Hg)前后心率(次/min)前后觀察組141±15108±1191±981±678.4±5.572.9±3.2對照組142±13116±1292±877±577.9±6.164.0±2.8t值0.29312.9960.1178.4160.82614.529P值>0.05<0.05>0.05<0.05>0.05<0.05

2.2 患者心率變異性參數 2組麻醉前心率變異性參數接近，麻醉后觀察組心各參數較理想。見表2。

組別低頻(ms2)前后高頻(ms2)前后低/高頻比值前后觀察組2.4±0.32.4±0.41.9±0.51.9±0.74.2±0.84.3±0.9對照組2.3±0.42.6±0.52.0±0.42.2±0.54.3±0.84.5±1.7t值0.3026.9110.1787.1650.26611.026P值>0.05<0.05>0.05<0.05>0.05<0.05

2.3 患者風險發生率、麻醉有效率 觀察組見血壓波動1例、心動過緩2例，對癥治療后緩解，對照組見血壓波動4例，心動過緩3例，對癥治療后緩解。2組麻醉有效率接近。見表3。

表3 患者風險發生率、麻醉有效率 n=55,例(%)

3 討論

3.1 冠心病高危因素 冠心病(coronary heart disease)即冠狀動脈硬化型心臟病，該疾病以中老年人為高發群體，男性發病率高于女性?；颊吖诿}供血能力異常的情況下，心肌以及機體其他組織、器官均面臨安全威脅，可突發心肌梗死、卒中等病情[4,5]。冠心病高危因素致可誘發冠心病的各類因素，常見包括高血壓、高血脂、高血糖三高癥狀，以及高齡男性、存在家屬病史、不良生活習慣和行為習慣等。高血脂(包括高脂血癥)、高血壓和高血糖是導致冠脈硬化的直接因素，中性脂肪和葡萄糖的過度堆積可導致血流緩滯，動脈腔狹窄則加劇了高血壓問題，均可成為冠心病誘因。長期吸煙、熬夜的患者則因臟器損傷和負荷過重，增加病變可能。冠心病高危因素患者手術時，需謹慎使用麻醉藥物，以避免臟器損傷、心臟麻痹，導致患者術中死亡，這對麻醉方案的選取提出了很高要求[6,7]。

3.2 冠心病高危因素患者的手術麻醉方案 在此前學者的研究中，冠心病高危因素患者可通過復合麻醉的方式接受手術，基于安全性考慮，麻醉方案的選取得到普遍重視。部分學者發現，借助依托咪酯做為核心藥物，患者麻醉有效率高，但可能受到不良反應影響，包括心率和血壓波動，心率變異性以及血流動力學的異常，總發生率在5%～20%[8,9]。我院研究中，對照組共見7例麻醉風險，發生率為12.73%。心率變異性是指逐次心跳周期差異的變化情況，該情況反映的是神經體液因素對心血管系統工作態勢的影響，心率變異性的高低，可直接作為心血管疾病防治、患者臟器和組織功能(尤其是心臟和冠脈等主要臟器和組織)的評估參考，患者活動發生時，患者機體神經系統受到直接影響，這是導致心率變異性出現變化的基本原因，也是麻醉藥物劑量不當導致各類風險發生的基本因素。

依托咪酯作為麻醉核心藥物，多通過靜脈給藥，通過血液快速進入患者血流灌注較為豐沛的器官和組織中，藥物半衰期較短，需要通過腎臟、膽汁進行代謝，對心血管的作用相對輕微，但復合用藥的情況下愛，會起到中樞鎮靜催眠和遺忘作用。藥物與GABAA受體的β2、β3亞基等發生相互作用，使中樞神經部分功能可逆性喪失，并影響患者交感神經對外界刺激反應以及自身調控作用，表現為心血管、冠脈、心臟功能、血流動力的波動，并導致心率變異性異常[10-12]。另有學者在研究中發現，給予小劑量異丙酚復合麻醉，可降低對冠心病高危因素病人心率變異性的影響?；颊咝穆首儺愋宰兓?，血流動力態勢、麻醉風險發生率均比較理想，且麻醉效果得到保證[13,14]。

我院研究中，2組患者均可實現100%有效麻醉，但在風險發生率上，觀察組為5.45%，低于對照組的12.73%。麻醉前2組心率變異性指標接近，麻醉后觀察組心率頻率參數為(2.4±0.4)ms2、高頻參數為(1.9±0.7)ms2，低/高頻出現次數的比值為4.3±0.9，對照組患者心率頻率參數為(2.6±0.5)ms2、高頻參數為(2.2±0.5)ms2，低/高頻出現次數的比值為4.5±1.7，可知觀察組患者心率波動較大，且心率總體較為緩慢。血流動力方面，麻醉前兩組患者血壓和心率接近，麻醉后，觀察組患者的收縮壓和舒張壓分別為(108±11)mm Hg、(81±6)mm Hg，心率為(72.9±3.2)次/min，對照組患者的收縮壓和舒張壓分別為(116±12)mm Hg、(77±5)mm Hg，心率為(64.0±2.8)次/min，對比之下，可發現觀察組患者血壓得到更有效的控制，舒張壓下降、收縮壓和心臟功能也更平穩，心動過緩和血壓波動問題發生率低。

異丙酚也稱丙泊酚(Disoprofol,Propofol,Diprivan)具有起效較快、不良反應少的基本特點。該藥物也需要通過靜脈通道給藥，對藥物作用機制的研究表明，其對脂膜具有非特異性作用，用藥后患者中樞神經內的受體、多種離子通道均受到影響，包括常見的GABA受體和鈉離子通道等等?；颊哂盟幒螅獕嚎沙霈F下降，下降幅值與用藥劑量有關。本質上看，上述功效和機體反應，也依然依賴藥物對神經系統的影響。藥物起效后，通過與不同受體結合，發揮對交感神經和中樞神經的調節功能，中樞神經對外來刺激的反應暫時得到控制，復合其他藥物則實現鎮痛。離子通道開放后，患者交感神經功能所受影響下降，依然保持對冠脈以及心臟等重要組織的調節功能，使患者機體所受擾動得到控制，避免了血流動力異常、心率變異性異常問題，也提升了麻醉安全性。本次研究中，患者所用藥物的劑量均較小，直接控制了藥物對患者機體的擾動，持續給藥的模式則保證了麻醉作用得到發揮。后續工作中，仍建議進一步加強麻醉藥物作用機制的研究，提升對異丙酚麻醉、鎮痛作用的認知層次，為其應用提供參考[15]。

綜上所述，小劑量異丙酚復合麻醉對冠心病高危因素病人心率變異性的影響偏小，可維持麻醉效果并保持患者血流動力態勢穩定。后續工作中，可優先測定冠心病高危因素患者的血流動力水平、基礎體征信息，在確定患者可耐受的情況下，給予小劑量異丙酚復合麻醉，保證手術安全和麻醉效果。