不同院前急救方式對急性心肌梗死合并急性左心衰竭救治效果及預后影響研究

董俊嬋 張彥敏 王志先 王梅英 任會彩 夏為

急性心肌梗死是一種常見的心血管急危重癥疾病，是由冠狀動脈閉塞引起的[1]，多由于高強度勞動、情緒突然激動、暴飲暴食等多種情況發生，若治療不及時，患者極容易發生猝死[2]。這類患者均可見冠狀動脈血液供給阻斷或減少，會出現急性的心肌缺血性壞死，繼而呈現出心臟功能的異常，因此急性左心衰竭為急性心肌梗死的一種嚴重并發癥，其具有起病快、病勢重、進展快，臨床治療難度大，如不及時、有效治療便會危及患者生命，加上近年此類疾病的發病率不斷升高，醫學界對此癥的臨床救治情況亦是高度關注[3]。研究發現，盡可能快得搶救是治療急性左心衰竭的關鍵，這就對院前急救提出了較高的要求，但目前國際上仍沒有統一的院前急救模式[4]。對此，本研究選擇不同的院前急救方法，旨在對急性心肌梗死合并急性左心衰竭患者，采用先轉運后急救或者先急救后轉運的方法急救后的效果進行詳細分析，評估患者的預后，從而探討不同的院前急救方法在急性心肌梗死合并急性左心衰竭中的治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 此次研究中以雙盲法將我院2016年1月至2018年3月收治的急性心肌梗死合并急性左心衰竭患者86例分為2組，對照組43例，男28例,女15例;年齡51～84歲,平均年齡(68.04±5.16)歲；觀察組43例男29例，女14例；年齡53～87歲，平均年齡(68.53±5.81)歲。2組患者臨床基線數據比較差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準：選入患者病情符合WHO中急性心肌梗死合并急性左心衰竭的相關診斷標準[5]。

1.2.2 排除標準：將右心室心肌梗死引起右心衰竭伴低血壓患者剔除，將合并其他重大臟器(肝、腎、脾等)疾病患者剔除，將合并血液、體循環、免疫疾病患者剔除，將具有先天性(精神障礙、聽力障礙、語言障礙等)疾病患者剔除，將具有腫瘤、急性炎癥等病情患者剔除，將臨床資料不完善患者剔除。

1.3 方法

1.3.1 對照組：患者為自行就診患者，以及接受先轉運后急救患者，后者及時行測量生命體征、做心電圖、吸氧、合理搬運等現場處理，并為其安排轉運，并于轉運過程中開始實施搶救。

1.3.2 觀察組：患者接受先急救后轉運，為患者于現場行院前急救，穩定其各項生命體征后，待其病情穩定無加重趨勢，此時為患者進行轉運[6]。院前急救措施：①擺放體位：應幫助患者擺放正確的體位，使其以坐位/頭高腳低位，注意讓患者的雙腿呈自然下垂狀，確保其全身血液充分回流，改善其心排血量；②呼吸維持：及時為患者清理呼吸道中的污物，保證其呼吸順暢，予以低流量氧療，穩定其呼吸功能，避免患者出現了呼吸衰竭而加重病情[7]；③病情及體征監測：密切觀察患者的病情變化，對其生命體征變化進行密切監測，包括其面色、神志、瞳孔等情況密切觀察，再對其血氧飽和度、血壓、心率與呼吸等情況密切監測，若發現異常情況則即刻予以對癥處理[8]。除顫儀應隨時處于備用狀態；④開通靜脈通路：根據患者病情予以對癥給藥，此時需注重對患者心肌的保護，故通常是給藥250 ml 0.9%氯化鈉溶液靜脈滴注；再為患者以20 mg呋塞米靜脈滴壺給藥以起到強心利尿的作用；用250 ml 0.9%氯化鈉溶液稀釋5 mg硝酸甘油后靜脈滴注以達到血管擴張的效果；視病情使用嗎啡3 mg靜脈注射，可減輕患者交感神經過度興奮和瀕死感[9]；⑤心理干預：急性心肌梗死合并急性左心衰竭患者通常發病十分突然，患者大都會因病情出現負性情緒，比如恐懼、焦慮、緊張等，對其病情控制造成影響，此時醫護人員應注意各項治療與護理操作務必有序進行，不可慌亂以避免患者不信任，出現不同程度的心理壓力，隨之患者便出現心率加快、心肌耗氧量增加等方面不良問題；與家屬及時溝通交流，叮囑其與患者多溝通，引導患者說出自己內心的想法，及時鼓勵、安慰患者，醫護人員應對患者、家屬的疑問及時回答，保證患者的心理狀態穩定[10]；⑥聯系醫院：急救人員要將患者的病情反饋給醫院急診科中的醫師，救護車到醫院后即刻把患者護送到急診科，將患者的各項指標監測結果與病情變化以及轉運途中出現的情況告知醫師，協助醫師對患者立刻實施對癥治療[11]。

1.3.3 常規治療：2組患者均接受臨床常規對癥治療，給藥阿司匹林口服，1次100～300 mg，替格瑞樂180 mg或氯比格雷300 mg；必要時予以利多卡因、多巴胺、阿托品等類藥物；再行緊急PCI或溶栓治療，期間需對患者的心電圖密切監測，以防患者發生惡性心律失常[12,13]。

1.4 觀察指標 將2組患者轉運途中存活率進行計算，并統計記錄其救治時間(尋求救治時間、開始救治時間、院前救治時間、住院時間)，再將其治療總有效率和家屬滿意度計算。

1.5 心衰分級標準 根據臨床治療效果評價[14]：醫護人員在患者接受急救2 h后對其臨床癥狀以及血壓、呼吸、心率、血氧飽和度等生命體征進行密切觀察。可采用NYHA對患者心功能進行分級，顯效：經急救后患者心功能提高≥2級或恢復至1級；有效：患者經搶救后心功能提高1級；無效：患者心功能經搶救后無改善，甚至出現惡化或病死等情況。詳細記錄2組發病到救治時間并統計2組病死率。見表1。

表1 急性心機梗死心衰的Killp分級

2 結果

2.1 救治效果 觀察組轉運途中死亡0例，存活率43例(100%)，對照組轉運途中死亡4例(9.30%)，存活率39例(90.70%)，差異有統計學意義(χ2=4.195，P<0.05)。

2.2 救治時間 觀察組救治時間比對照組短(P<0.05)。見表2。

組別尋求救治時間(min)開始救治時間(min)院前救治時間(min)住院時間(d)觀察組81.69±10.5385.11±9.4090.18±10.9510.74±3.58對照組174.05±12.31206.73±11.54211.68±21.0513.96±4.10t值41.08364.56759.81114.987P值<0.05<0.05<0.05<0.05

2.3 治療效果 觀察組治療總有效率97.67%比對照組84.62%高(P<0.05)。見表3。

表3 不同院前急救模式治療效果比較 例(%)

2.4 患者家屬滿意度 觀察組患者家屬滿意度為93%，高于對照組的72.1%，組間比較，差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者家屬滿意度比較 n=43,例(%)

3 討論

急性心肌梗死為常見心腦血管重癥之一，患者均可見冠狀動脈血液供給阻斷/減少，隨即出現局部心肌急性缺血性壞死，患者心臟功能亦呈異常狀態，可導致患者發生急性左心衰竭，嚴重威脅著患者的生命安全[15]。而急性左心衰竭發病快、病勢重，通常患者發病后會快速發展成心源性休克、昏迷，甚至直接奪去患者的生命，所以要給心梗后急性左心衰患者實施及時的對癥治療，以搶救患者的生命。近年我國人口老齡化趨勢持續加深，由心肌梗死造成急性左心衰的患者人數逐年增多，目前臨床上常見心梗后急性左心衰患者伴發免疫力低、生活質量差，其機體循環與呼吸功能呈不全狀態，心功能亦隨之降低，嚴重者會不定時突發心律失常或者心源性休克情況，嚴重威脅患者生命，通常多數患者會在發病1 h內因病情持續加重、未得到及時有效的治療而死亡[16]，故而當醫務人員面對患者時，要給予科學合理的院前急救措施。

我國當前常用的心梗后急性左心衰急救模式包括院前急救、無院前急救。急救醫學中的急救過程是院前搶救和急診處置、ICU觀察，其中院前急救屬于早期急救工作，主要是在患者發病到入院治療的過程中實施相應的急救，注重在現場急救與轉運途中有效控制患者的病情。目前，醫學界并無規范統一的院前急救模式[17]，常見的包括先治療后轉運、先轉運后治療，葉龍彪[18]的研究指出，急性左心衰患者接受先治療后轉運的急救模式治療效果較好。但我國國民并不知曉較多的院前急救知識，且現行的急救體系并不健全，許多患者發病后會被家屬自行送進醫院治療[19]，而這導致相當一部分患者失去及時救治的機會而死亡。

當前國內各大醫療機構實行的院前急救模式缺乏統一規范，先轉運后治療會增加患者轉運途中死亡率，或者導致患者出現各種惡性事件，因為在患者的病情不穩定的情況下，心功能沒有充分改善，加上外界環境的影響，極易導致患者情緒緊張或者波動大，隨即使患者的病情不能得到充分控制，回心血量增加而極易導致患者出現惡性事件[20]，故需予以急性心肌梗死并發急性左心衰竭患者及時有效的治療，以使其病情在短時間內得到有效控制，為其接下來的臨床治療奠定基礎[21]。

隨著現代醫療技術水平的不斷提升，各醫院對院前急救工作關注逐漸提高。院前急救工作強調及時控制患者病情進展，防止病情加重，維持患者的生命體征至其到醫院中接受系統、正規的治療。通常此項工作是對危急重癥患者行有效院前的緊急搶救措施，需具備專業技能的醫護人員完成，并強調轉運途中與現場急救的重要性[22]。我國院前急救強調治療措施與轉運同時實施，并認為先將患者轉運后再治療適用于急性心肌梗死合并急性左心衰竭患者[23]。許湘等[24]學者對急性左心衰竭患者接受不同院前急救模式的臨床情況進行了分析，結果顯示觀察組該癥患者的救治效果明顯，其臨床治療總有效率為89.13%，比對照組的65.22%高，期間僅有10.87%的患者發生了不良事件與死亡，此占比低于對照組的34.78%，院前轉運時間約為21 min、住院時間約為9 d，比對照組30 min、13 d的時間短，兩者比較存在差異，P<0.05。王東俠[25]對不同院前急救方式對急性心肌梗死并發急性左心衰竭救治效果及預后影響進行了探析，結果顯示觀察組患者治療總有效率為88.57%，比對照組69.44%高，并僅有1例2.78%患者出現了并發癥，治療后未見對其預后造成影響。

本研究采用雙盲法，選入患者病情符合WHO中急性心肌梗死合并急性左心衰竭的相關診斷標準，且觀察組和對照組患者在性別、年齡、病情危重程度等基數參數數據比較無統計學意義，所得到的結果具有可比性。研究結果顯示，接受先急救后轉運，為患者于現場行院前急救穩定其各項生命體征，待病情平穩無加重趨勢后，再對患者行轉運處理的觀察組，其患者轉運途中存活率100%比對照組90.70%高，尋求救治時間約81.69 min、開始救治時間約85.11 min、院前救治時間約90.18 min、住院時間約10.74 d，比對照組的救治時間明顯縮短，治療總有效率達97.67%，兩組患者在轉運途中存活率、救治時間、治療總有效率及家屬滿意度均具有統計學意義(P<0.05)。此結果與上述研究結果差異小。經本次研究分析可知院前急救能夠短時間內控制患者的病情發展，促使患者的情緒得以有效穩定，可有效提高治療效果、改善預后，且能夠縮短患者發病至接受治療的時間，主要是院前急救可基于患者病情行最佳搶救措施，從而使患者得病情惡化得到顯著控制；給患者及時用對應的急救藥物，不僅能控制患者的病情惡化，亦可避免患者發生心源性休克，可降低患者的死亡率。為今后發展更為完善的院前急救方式提供了思考，盡快形成一個明確的院前急救完整體系，用來規范化培訓及對患者進行明確、安全、規范、有序的急救，從而明顯提高因急性心肌梗死并發急性左心衰竭的患者治愈率。

綜上所述，先急救后轉運對急性心肌梗死并發急性左心衰竭患者的應用價值顯著，可有效抑制病情惡化、提高治療效果，亦能縮短患者發病到接受治療的時間，保證患者的病情被及時控制，給患者入院搶救爭取時間，使患者的預后與生存質量得以顯著改善。同時，患者家屬滿意度也相應提高。本研究具有臨床推廣價值，也為今后形成完整的院前急救體系提供了數據支撐。