補氣止血方結合氨甲環酸對膝關節置換術失血量的影響

李福明 高鵬 李瀚鵬 姜磐 劉麗麗

近年來,膝關節置換術成為治療終末期或嚴重膝關節骨關節炎的首選治療方式，是一種安全、有效的緩解膝關節疼痛和重建功能的方法。術后除了能解除困擾患者多年膝關節疼痛外，還可明顯改善患者膝關節活動能力下降等特點，顯著提高了患者術后的生活質量，滿足患者的正常生活和社交需求。但其治療過程中失血量往往>1 000 ml[1-4]，很多患者需要通過輸血治療[5]。西藥氨甲環酸通過與纖溶酶、纖溶酶原上的蛋白親和部位結合，可以阻斷纖溶酶與纖維蛋白結合止血，在血清中巨球蛋白等抗纖溶酶的存在下,氨甲環酸抗纖溶作用更加明顯可抑制纖溶酶的作用，具有止血、抗變態反應、消炎的效果。研究發現膝關節置換術中聯合使用氨甲環酸能夠取得降低失血量的效果[6]，但由于膝關節置換術中對血管、軟組織損傷導致的機體應激反應，術中隱性失血量仍較多，且患者術后血液處于高凝、高黏狀態，易發生下肢深靜脈血栓。而單純氨甲環酸治療不能降低術中隱性失血量等問題。隨著中醫藥事業快速發展，中醫在治療膝關節置換術中出血有著巨大的優勢和豐富的治療經驗，研究表明中藥對于活血化瘀、止血鎮痛、降低血栓發生率、提高機體免疫力具有獨特療效。故在膝關節置換術中可采取補氣止血方結合氨甲環酸治療，對提高治療效果、降低出血量，具有顯著意義。本研究觀察補氣止血方結合氨甲環酸對膝關節置換術失血量的影響，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2017年8月至2018年12月我科住院重度膝關節病變行膝關節置換術患者200例，隨機分為研究組和對照組，每組100例。其中研究組男56例，女44例；年齡60～73歲，平均年齡(68.4±3.35)歲；身高150～175 cm，平均身高(162.21±5.89)cm；平均體重(70.23±7.21)kg；對照組男54例，女46例,年齡62～75歲，平均年齡(67.8±3.52)歲；身高151～173 cm,平均身高(163.41±6.02)cm；平均體重(71.03±7.45)kg。2組患者在性別比、年齡、身高、體重等一般資料差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 2組患者一般資料比較 n=100

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準：①患者均符合膝關節置換術適應癥；②患者之前未接受過膝關節置換術；③向患者及家屬交代研究內容和目的，了解治療風險和獲益，同意入組，愿配合本治療研究者；④遵守知情同意原則，嚴格履行知情同意程序，簽署知情同意書。

1.2.2 排除標準：①既往嚴重類風濕關節炎病史者；②肝腎功能檢查明顯異常者，或者伴有嚴重心臟病者；③患者有免疫缺陷病史，或有器官移植史；④患者有凝血障礙、彌散性血管內凝血或術前1個月內接受過藥物抗凝治療；⑤患者對氨甲環酸過敏；⑥患者有血管栓塞疾病史；⑦因其他因素不能完成相關試驗要求者。

1.3 治療方法 2組患者均給予膝關節置換術，且手術均由同一術者完成?；颊呷⊙雠P位，上氣囊止血帶，采用前正中縱向切口，經髕骨內側進入。術后均放置橡膠引流管。經引流管對照組膝關節腔內灌注氨甲環酸2 g止血[7]，引流管術后夾閉2 h后放開,于術后48 h 拔出引流管。術后均常規應用抗生素3 d。研究組在灌注氨甲環酸止血的基礎上，口服補氣止血方湯藥。補氣止血方包括黃芪12 g，三七12 g，茜草12 g，丹參9 g，地龍9 g，桃仁9 g，紅花9 g，川穹9 g，醋制延胡索9 g，乳香9 g，沒藥9 g，當歸12 g，甘草6 g，水煎服后分早晚2次服用，連續治療7 d。

1.4 臨床觀察指標 所有患者檢測術前及術后24、72 h血紅蛋白(Hb)值、血細胞容積(HCT)。對術后血紅蛋白<80 g/者,予以輸血治療。術前測量所有患者的身高和體質量,并據此計算出血容量(BV)。BV = kl×H+k2×W+k3。其中,BV為患者的術前血容量(L),H為身高(m),W為體重(kg);常數項男性患者k1=0.3669,k2=0.03219,k3=0.6041;女性患者k1=0.3561,k2=0.03308,k3=0.1833。通過血容量結合HCT,計算患者總失血量(紅細胞總丟失量) = BV ×(術前HCT-術后HCT)。如果有輸血,需將輸血量加上。

2 結果

2.1 2組患者圍手術期總失血量、術中出血量、術后引流量及隱性失血量情況比較 研究組患者圍手術期總失血量為(749.48±91.61)ml，明顯少于對照組的(831.94±95.50)ml，隱性失血量為(396.81±63.10)ml明顯少于對照組的(450.40±51.40)ml，差異有統計學意義(P<0.05)；研究組術中出血量為(57.26±14.76)ml，術后引流量為(215.19±49.08)ml與對照組術中出血量為(60.92±15.21)ml，術后引流量為(220.11±34.15)ml比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

組別總失血量術中出血量術后引流量隱性失血量研究組749.48±91.6157.26±14.76215.19±49.08396.81±63.10對照組831.94±95.5060.92±15.21220.11±34.15450.40±51.40t值-3.177-1.1490.420-3.358P值0.0030.2560.6760.002

2.2 2組術后血紅蛋白、術后紅細胞數、輸血人數及輸血量情況比較 研究組患者術后血紅蛋白、術后紅細胞數、輸血人數及輸血量分別為[(118±12)g/L，(3.41±0.39)×1012/L，30例，(541±40)ml]，明顯優于對照組[(80±11)g/L，(4.21±0.42) ×1012/L，65例，(801±60)ml]，二者比較差異均有統計學意義(P<0.05)。見表3。

組別術后血紅蛋白(g/L)術后紅細胞數(×1012/L)輸血人數(例)輸血量(ml)研究組118±123.41±0.3930541±40對照組80±114.21±0.4265801±60t(χ2)值9.1812.328.6317.32P值<0.05<0.05<0.05<0.05

2.3 2組患者凝血功能情況比較 2組患者術中與術后3h凝血功能(纖維蛋白原、凝血酶原時間、活化部分凝血酶原時間)比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表 4。

組別纖維蛋白原(g/L)術中術后3 h凝血酶原時間(s)術中術后3 h活化部分凝血酶原時間(s)術中術后3 h研究組3.77±0.413.68±0.3913.09±1.1513.08±1.2133.15±5.0835.12±5.81對照組3.78±0.433.77±0.4013.12±1.1913.05±1.1834.31±5.1233.27±5.62t值0.790.950.961.020.991.13P值>0.05>0.05>0.05>0.05>0.05>0.05

2.4 2組患者治療前后發生不良反應比較 2組患者治療前后尿便常規、肝腎功能、心電圖均未見明顯異常；研究組和對照組患者治療后均有8例患者出現低熱現象，經對癥治療后，體溫均降至正常；2組患者均有2例患者發生深靜脈血栓，差異無統計學意義 (P>0.05)。

3 討論

膝關節是人體活動的主要結構，承載著大部分活動中負荷的重要關節，因此也是最容易損傷、退化的關節。隨著年齡增長，膝關節活動受限，結構發生退行性改變，甚至發生畸形、關節不穩的嚴重病變，嚴重影響患者日常生活[8]。對膝關節病變的治療方式包括保守治療和人工全膝關節置換手術。保守治療包括鍛煉、減肥、口服藥物等，但保守治療對中、重度關節病變療效低下，致病情反復發作。而膝關節置換術適用于中、重度關節病變的治療，不僅可以明顯減輕關節疼痛，還可以顯著促進關節功能恢復，提高術后生活質量[9]，但其術后出血量過多，如何有效止血等一系列問題成為了臨床的焦點[10]。盡管止血帶的應用減少了術中失血量，但膝關節置換術術中股骨開洞擴髓、滑膜切除情況、截骨等操作勢必會增加出血面，導致術后大量出血，尤其當止血帶松解時，組織纖維蛋白溶酶原激活物瞬間增加，增加下肢出血量，部分需行輸血治療。圍手術期輸注血制品治療存在潛在風險[11]：增加切口感染風險、異體輸血免疫反應、過敏反應、血液制品中相關傳染病傳播等，并且血源緊張，因此，如何減少膝關節置換術手術后失血量及輸血量非常緊迫而必要。

閱讀大量相關文獻得知氨甲環酸是一種人工合成的抗纖維蛋白溶解的藥物，屬于賴氨酸合成的衍生物，能與纖維蛋白親和部位吸附，競爭性抑制纖維蛋白溶解酶原與纖維蛋白、纖維蛋白溶解酶結合，阻止纖維蛋白酶降解，起到抗纖溶作用，減少術后出血[12]。另外,在血清中巨球蛋白等抗纖溶酶的存在下,氨甲環酸抗纖溶作用更加明顯可抑制纖溶酶的作用，具有止血、抗變態反應、消炎的效果。張福江等[13]報道，2 g氨甲環酸抗纖溶治療不影響凝血，不增加血栓形成的風險。即使如此，在膝關節置換術常規操作中引起的應激反應，可能導致纖溶系統失衡，聯合使用氨甲環酸仍需謹慎。本研究局部使用小劑量氨甲環酸，安全有效，靶點部位濃度高，止血效果理想，膝關節置換術中結合紗布填塞、電凝止血等措施，起到一定的止血效果。近年來中醫藥對于膝關節置換術治療積累豐富經驗，對于活血化瘀、止血鎮痛、降低血栓發生率、提高機體免疫力具有獨特療效，止血效果更為顯著。中西醫結合治療膝關節置換術中失血具有獨特優勢。

中醫學“血證”范疇與膝關節置換術后導致的失血相一致?！峨y經·二十二難》：“血主濡之”到《靈樞》：“血脈和利，精神乃居。”都是在強調血液的濡養與化神兩個重要作用。膝關節置換術致大量失血，血液濡養及化神功能減弱，肝心脾肺腎等五臟六腑功能下降，不利于筋脈骨肉修復。膝關節置換術出血是刀創出血，屬于中醫學中“離經之血”，早在清代唐容川就提出“刀傷出血，與吐衄不同，刀傷乃平人被傷出血，既無偏陰偏陽之病，故一味止血為要，止得一分血，則保得一分命?！睆娬{止血重要性?，F代藥理學技術從中藥中可分離出生物堿、醌類等止血活性成分，臨床常用中藥類型包括：中藥材、中藥有效部位、活性成分及復方制劑等[14]，止血效果顯著。

既往研究膝關節置換術中聯合八珍湯、益氣活血湯取得不錯療效，可減少出血及術后輸血量，糾正貧血，顯著改善凝血檢查指標[15,16]。李國梁等[17,18]研究聯合應用三七粉在減少出血、抗凝的同時，還有助于術后膝關節功能恢復。膝關節置換術中出血致氣血兩虛，術后久臥傷氣，氣虛不足以推動血液運行，血流緩慢，可見脾氣虧虛，四肢浮腫等癥，治療應以理氣活血、利水消腫為主要原則[19]。氣血兩虛，氣虛致血滯，氣流不暢，血需則氣滯，氣滯血瘀阻絡靜脈，不通則痛，久瘀生熱，治宜活血化瘀、止血鎮痛為主[20]，消除瘀血阻絡之源頭。有研究表明由四君子湯、四物湯組成的八珍湯具有補血益氣、活血化瘀之功效，在治療膝關節置換失血方面取得了顯著療效[21,22]，現代藥學研究發現其還有刺激造血、抑制細胞凋亡、抗凝血、調節免疫功能的作用[23]。本研究中黃芪具有補氣生血之功效，三七、紅花、乳香具有散瘀、定痛之功效?，F代藥理學研究發現[24]，三七其有效成分三七氨酸通過影響機體凝血系統，激活凝血因子，起到止血的作用，還有良好的補血作用，增加外周血細胞和腦及冠脈血流量，在增強免疫力、抗腫瘤等方面也有突出功效[25]。茜草、丹參、地龍、桃仁具有涼血止血，活血祛瘀之功效，醋制延胡索具有止痛之功效，川芎具有理氣調血之功效，沒藥具有鎮痛消炎之功效，當歸具有滋心養肺之功效，增強淋巴細胞免疫功能的作用,刺激造血系統,促進多種造血因子的分泌，增強造血功能[26]。甘草具有鎮痛并調和諸藥的作用。此方諸藥共同發揮氣血雙補、活血化瘀、止血活絡、鎮痛消炎之功效。這與我們的研究結果一致，值得臨床推廣使用。

綜上所述，中西醫結合治療，可以顯著減少患者術后出血量和輸血量，取得了較好的臨床療效，兩者結合優勢互補，具有顯著意義。