帶鎖髓內釘與鎖定鋼板內固定治療2型糖尿病合并股骨轉子間粉碎性骨折療效觀察

宋軍偉 劉良建 盧良校

股骨轉子間骨折是骨科臨床上一類較為常見的疾病，主要誘發原因包括骨質疏松及外傷，其中以骨質疏松導致的股骨轉子間骨折所占比例較高[1]。股骨轉子間粉碎性骨折是發生于髖部附近骨折的一種特殊類型，約達髖部骨折的15%左右，甚至更高[2]。粉碎性骨折要比股骨轉子間骨折的愈合要緩慢，恢復慢，預后差，由于部分骨折部位骨骼游離且體積較小而又恰巧連接臀肌、髂腰肌和外旋肌群，收到肌肉的牽拉作用使得骨骼移位嚴重，經過普通的手術無法完成復位內固定，非手術治療因難以維持復位，這種情況對護理工作和醫療工作提出了更高的要求，同時會伴隨著多種并發癥發生[3]。而2型糖尿病是已知的能夠影響骨折手術預后的危險因素[4]，但筆者發現較少有研究報道其對股骨轉子間粉碎性骨折帶鎖髓內釘治療效果的影響，因此本研究以此為創新點對帶鎖髓內釘與鎖定鋼板內固定治療2型糖尿病合并股骨轉子間粉碎性骨折療效進行對比。報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年1月至2018年1月我院收治的股骨轉子間粉碎性骨折合并2型糖尿病患者70例作為研究對象。采用隨機數字表法將其隨機分為A(帶鎖髓內釘內固定治療)組和B(鎖定鋼板內固定治療)組。納入標準：(1)所有患者經CT或MRI確診為股骨轉子間粉碎性骨折；(2)餐后血糖≥11.1 mmol/L，空腹血糖≥7.0 mmol/L；(3)年齡>45歲。排除標準：(1)陳舊性骨折；(2)內固定禁忌癥者；(3)合并嚴重出血傾向者；(4)骨骼愈合障礙者；(5)髖關節損傷史；(6)精神異常者。2組患者均簽署知情同意書，試驗通過了本院的倫理審查。2組患者基線資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，可比性好。

1.2 方法 2組患者入院后均進行常規檢查，術前禁食10 h，術前2 h給以靜脈滴注抗生素。

1.2.1 A組患者采用帶鎖髓內釘內固定治療：待全身麻醉后，取仰臥位，墊高患側肩、背、臀部，在影像學診斷輔助下，將患肢進行立位牽引，健側肢體采用外展、屈膝位固定，C臂機置于兩腿之間，通過C臂機輔助進行骨折復位，復位結束后，于大轉子頂點向股骨頭側進行縱向切口，切口長度約5 cm，鈍性分離肌肉組織，暴露大轉子頂端，由經驗豐富的骨科醫師于大轉子頂端偏內側插入髓腔內導針，確定導針位置合適后，擴大粗隆部入點，將PFN針插入股骨遠端髓腔，確定前傾角，C臂機輔助下插入拉力螺釘和防旋螺釘導針，確定好位置后，釘入防旋螺釘，后擰入拉力螺釘。由兩名以上醫師共同判斷股骨轉子間骨折程度并選擇靜力或動力交鎖，最終擰入髓內釘近端尾帽。放置引流管后，閉合切口。

1.2.2 B組患者行碎丁鋼板內固定：全身麻醉后，取仰臥位，將患肢進行立位牽引，健側肢體采用外展、屈膝位固定，C臂機置于兩腿之間，取大腿近端外側股骨大轉子向下進行10～12 cm的手術切口，鈍性分離肌肉組織，剝離部分骨膜，暴露大轉子。在大轉子下方放置股骨近端解剖鎖定加壓鋼板，調整其與骨干相貼合后，鋼板近端3枚螺釘孔安裝導向器并向股骨頸內植入3枚2 mm導針，測量擬安裝螺釘的長度，安裝鎖釘鉆頭套筒，空心鉆鉆孔后植入螺釘，最終釘入股骨干上及其近端鎖定螺釘4～5枚，放置引流管后，閉合切口。

1.2.3 2組患者術后積極進行對癥治療，防止深靜脈血栓形成。術后次日可在床上進行髖關節活動，恢復良好者可進行下床活動，大部分患者3個月后逐漸恢復附中活動，6～9個月可完全負重。

1.3 觀察指標 (1)觀察2組患者手術時間、術中出血量、術后引流量、骨折愈合時間和優良率。(2)觀察2組患者術后1年髖關節功能評分(Harris評分)：包括疼痛和功能兩個方面，疼痛評分總分44分，功能評分總分56分，分數越高，疼痛越輕，功能越好。(3)采用視覺模擬評分法(Visual Analogue Scale/Score,VAS)觀察2組患者術前、術后即刻、術后12 h、術后24 h、術后72 h的疼痛評分。>7分為重度疼痛，3～7分為中度疼痛，<3分為輕度疼痛。(4)采用SF-36量表作為工具，對2組患者的生活質量進行調查，從8個維度進行評價：總體健康狀態、生理功能相關、生理職能相關、軀體疼痛等方面。采用選擇問答的形式進行填寫問卷，研究人員收集匯總問卷后進行選項分數轉換，轉換成100分值的標準得分，比較組間的差異性。(5)觀察2組患者不良事件發生情況。

2 結果

2.1 2組患者基線資料分析 2組患者性別比、年齡、AO/ASIF分型、骨折原因、ASA分級、BMI相比，差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

2.2 2組患者手術優良率和手術指標結果 A組患者手術時間、術中出血量、術后引流量、骨折愈合時間均顯著小于B組，但治療優良率顯著高于B組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

2.3 2組患者手術前后VAS疼痛評分情況 2組患者術后VAS評分均顯著降低，但A組優于B組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表1 2組患者基線資料分析 n=35，例(%)

組別手術時間(min)術中出血量(ml)術后引流量(ml)骨折愈合時間(月)優良率[例(%)]A組60.2±10.1156.3±11.565.3±8.23.1±0.632(91.4)B組91.4±8.9261.7±32.198.3±13.44.0±0.421(60.0)t(χ2)值13.71218.28712.4277.3849.401P值0.0000.0000.0000.0000.002

表3 2組患者手術前后VAS疼痛評分情況 n=35,分,

注：與治療前比較，*P<0.05

2.4 2組患者干預后SF-36量表評分結果 2組患者治療后生理功能、生理職能、軀體疼痛、活力、社會功能、情感職能、精神健康以及總體健康狀態評分均顯著改善，但B組優于A組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者干預后SF-36量表評分結果 n=35,分,

注：與治療前比較，*P<0.05；與A組比較，#P<0.05

2.5 2組患者術后髖關節功能評分情況 2組患者髖關節恢復優良率均為88.6%，差異無統計學意義(P>0.05)。見表5。

2.6 2組患者不良事件發生情況 2組患者術后6個月內不良事件發生情況相比，差異無統計學意義(Z=1.283，P=0.733)。見表6。

表5 2組患者術后髖關節功能評分情況 n=35，例(%)

表6 2組患者不良事件發生情況 n=35,例(%)

3 討論

股骨轉子間骨折是臨床上較為多見的一類骨折，通常指小轉子至股骨頸關節囊之間發生的骨折，目前，股骨轉子間骨折的發生率呈逐年遞增的趨勢[5,6]。床上多采用髖關節置換術、動力髖螺釘、股骨近端髓內釘等方法治療股骨轉子間骨折，而在這些治療方法中，能否有效地對小轉子進行復位固定，并對股骨距進行重建直接決定了治療的效果和患者的預后[7]。2型糖尿病是常見且高發的慢性病，臨床上有一部分股骨轉子間骨折患者合并有2型糖尿病。而2型糖尿病已有證實表明其對骨折內固定術后愈合存在影響[8]。一項國外研究顯示，二型糖尿病患者能夠顯著延長股骨轉子間骨折患者在鎖定鋼板內固定術后骨折的愈合時間和下床時間[9]。因此本研究擬觀察，帶鎖髓內釘與鎖定鋼板內固定對2型糖尿病合并股骨轉子間粉碎性骨折的療效差異。研究結果顯示，帶鎖髓內釘內固定具有更佳的優良率，更短的手術時間和骨折愈合時間，更少的術中出血量和術后引流量。提示帶鎖髓內釘內固定對2型糖尿病合并股骨轉子間粉碎性骨折患者療效較佳。這可能是由于，帶鎖髓內釘內固定于鎖定鋼板內固定相比，前者內固定物與人體組織排斥反應較小，這與固定和釘入股骨頭的髓內釘有關，更符合人體生理需求。同時有研究指出，帶鎖髓內釘具有操作簡單，創傷小和符合身體生物力學等優點，這可能是減少手術時間和骨折愈合時間的主要原因[10,11]。在手術過程當中，帶鎖髓內釘需要做5 cm切口鎖定鋼板內固定需要做12 cm左右的切口，因此，前者能夠減少術中出血量和術后引流量。2017年，Paulsson等[12]在研究中指出，帶鎖髓內釘于鎖定鋼板內固定相比對股骨干骨折具有更佳的療效，更短的骨折愈合時間和更低的并發癥。而低創傷，也能夠間接減少患者術后疼痛。手術過程顯示，鎖定鋼板內固定需要釘入4～5枚螺釘，且極易脫離。而帶鎖髓內螺釘內固定手術能夠通過髓內螺釘、拉力螺釘和防旋螺釘進行多方位固定，使得固定更加牢固，減少患者術后恢復時間并降低患者疼痛評分。通過觀察2組患者進行術后一年的隨訪發現，2組患者髖關節功能恢復均良好，但帶鎖髓內釘內固定治療2型糖尿病合并股骨轉子間粉碎性骨折患者具有更佳的生活質量，這可能與帶鎖髓內釘內固定具有更短的骨折愈合時間和更低的疼痛評分有關。對于安全性評價，本研究發現，兩種內固定方式對2型糖尿病合并股骨轉子間粉碎性骨折的安全性無顯著差異，提示帶鎖髓內釘內固定治療二型糖尿病合并骨轉子間粉碎性骨折安全性較好。

綜上所述，與鎖定鋼板內固定相比，帶鎖髓內釘內固定治療2型糖尿病合并股骨轉子間粉碎性骨折患者具有，更短的手術時間和骨折愈合時間，更少的術中出血量和術后引流量以及更高的優良率，能夠顯著改善髖關節功能，降低疼痛評分，提高患者生活質量，安全可靠。