調督醒腦針法對體檢者痰瘀阻絡型頸動脈斑塊伴高血脂癥的干預性研究

王菲 溫曉華 任彥景 張彥敏 高冕 王力

目前，腦血管病已成為威脅我國中老年人健康的重要危險因素之一。動脈粥樣硬化是引起缺血性腦血管病的主要原因，國外報道發現因頸動脈粥樣硬化導致的缺血性卒中占19%～35%[1]，頸動脈位置表淺且活動少，該處斑塊更方便檢測，因此可以作為反應全身動脈粥樣硬化程度的指標和預測心腦血管疾病發生的證據之一[2]。有研究發現，我國40歲以上人群頸動脈斑塊的發生率為41.3%，并逐年上升[3]。所以對頸動脈斑塊的研究也越來越受到重視。在臨床上對頸動脈粥樣硬化斑塊研究的重要方向為如何降低斑塊出現的可能性，穩定易脆斑塊以及減少斑塊后血栓的形成[4]。本研究旨在探討調督醒腦針法對體檢者痰瘀阻絡型頸動脈斑塊伴高血脂癥的干預作用，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2016年1月至2017年12月體檢者中符合納入標準的頸動脈斑塊(痰瘀互結型)伴高血脂者160例，按隨機數字表法分為治療組和對照組，每組80例。試驗過程中，160例受試者全部完成全程試驗，治療組80例，其中男41例，女39例；平均年齡(59.02±5.92)歲；對照組80例，其中男38例，女42例；平均年齡(60.95±6.03)歲。2組患者平均年齡、性別比差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1、2。

表1 治療前性別比較 n=80,例

表2 治療前年齡概況比較 n=80,歲,

1.2 診斷標準 西醫頸動脈粥樣硬化斑塊的診斷參照文獻[5]；中醫證候診斷標準參照國家中醫藥管理局重點專科協作組制定的《脈痹(頸動脈粥樣硬化)中醫診療方案(試行)》[6]；高脂血癥的診斷標準參照《血脂異常防治建議》[7]。

1.3 納入標準 (1)年齡40～65歲，男女不限；(2)符合頸動脈斑塊(痰瘀互結)的中醫證候診斷標準及西醫診斷標準；(3)通過檢查頸動脈血管內膜-中層厚度，IMT值1.2～1.4 mm；(4)受試者試驗前2周未口服任何降脂或影響血脂代謝的藥物；(5)受試者自愿參加該臨床研究并簽署知情同意書；(6)能接受針刺治療者。

1.4 排除標準 (1)頸動脈超聲顯示管腔中斑塊導致血流嚴重阻塞或者完全無斑塊形成；(2)糖尿病患者，妊娠或哺乳期女性；(3)嚴重肝、腎功能損害、合并惡性腫瘤、肺結核、慢阻肺、結締組織或全身免疫性疾??；(4)合并嚴重心腦血管疾病如急性心肌梗死、腦血管疾病、或重大手術者不超過半年者；(5)由于甲狀腺功能減退或者腎病綜合征等繼發性的高脂血癥或嚴重脂代謝異常者；(6)急慢性肝膽疾病、藥物引起的高脂血癥；(7)有嚴重精神癥狀或癡呆，不能配合治療和檢查者；(8)近期應用其他降脂藥物或者對藥物過敏者。

1.5 脫落與剔除標準 (1)最終診斷不符合納入標準而被誤納入者；(2)采用該治療方法有效，但受試者為提高療效，擅自調整藥物劑量或者采用其它治療方法或服用其他對試驗藥物影響較大的藥物，影響有效性和安全性評價者；導致無法判定療效者；(3)因發生嚴重不良反應無法完成既定療程者；(4)試驗過程中自愿退出者；(5)治療過程中或隨訪中失去聯系者；(6)資料不全，影響有效性和安全性判斷者。

1.6 治療方法

1.6.1 對照組：給予辛伐他汀(杭州默沙東制藥有限公司、國藥準字H19990366)20 mg，每晚1次，口服，連續服用6個月。

1.6.2 治療組：在對照組的基礎上，配合針刺治療，取穴：百會、人中、完骨、風池、天柱、第2至第5頸夾脊穴、豐隆、三陰交、太白。針刺后采用平補平瀉手法，每次留針30 min，隔日1次，10次為1個療程，治療1個療程后休息10 d，即1個月為1個療程。治療6個月后復查各項指標。

1.7 療效觀察指標 (1)IMT：治療前后進行頸動脈超聲檢查，受試者取仰臥位，由操作者記錄受試者頸總動脈、頸動脈分叉處、頸內動脈、頸外動脈，測量3次，取平均值，治療前后各評價1次。(2)Crouse積分：分別檢測雙側頸總動脈、頸內動脈顱外段及頸外動脈粥樣硬化斑塊的數量，計算Crouse積分[8](IMT>1.2 mm為斑塊形成，不考慮各個斑塊長度，將各個斑塊的最大厚度相加，得到兩側頸動脈粥樣硬化斑塊積分之和，即為斑塊總積分)。(3)中醫證候評分：對2組受試者進行詳細中醫四診合參，參照中醫痰瘀互結證候分級量化計分表，進行評分。(4)血脂檢測：檢測2組受試者治療前后血脂變化，包括TC、TG、LDL-C、HDL-C。(5)不良心腦血管病事件，進行6個月隨訪，記錄治療期間急性腦梗死、腦出血、急性心肌梗死、不穩定型心絞痛的發生率。(6)安全性指標于治療開始前及治療結束后7天內進行血常規、大小便常規、肝腎功檢測。

2 結果

2.1 2組受試者治療前后頸動脈IMT和Crouse斑塊總積分、中醫證候積分與治療前比較，治療后2組患者頸動脈IMT變薄，Crouse斑塊總積分、中醫證候積分均下降(P<0.01)，且治療組優于對照組(P<0.05)。見表3。

組別IMT(mm)Crouse 斑塊積分(分)中醫證候積分(分)對照組 治療前1.83±0.324.96±1.0318.04±2.459 治療后1.42±0.333.17±0.4712.84±3.967治療組 治療前1.80±0.354.95±1.1018.09±2.481 治療后1.05±0.292.02±0.489.61±3.895

2.2 2組受試者治療前后血脂的各項檢查均降低(P<0.05)；治療后2組間比較,治療組TC與對照組相比較,降低明顯(P<0.05)；TG、LDL-C、HDL-C在治療后2組間比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表4。

項目治療組治療前治療后對照組治療前治療后TC 6.62±0.514.02±0.426.59±0.405.35±0.39TG 2.95±0.791.87±0.432.29±0.811.90±0.41LDL-C4.39±1.922.76±1.314.41±1.902.69±1.38HDL-C1.13±0.391.35±0.171.11±0.311.32±0.38

2.3 2組受試者不良心腦血管病事件發生情況比較 治療組發生率為5%，對照組為15%，治療組低于對照組(P<0.05)。見表5。

表5 2組受試者不良心腦血管病事件發生情況比較 n=80，例

2.4 其他安全性檢測及不良反應 2組受試者治療前后血常規，大小便常規、肝、腎功能無明顯變化。治療組中有1例出現便秘、胃腸脹氣、心慌反應。2組受試者接受治療6個月后各有2例出現轉氨酶一過性增高，停藥1個月后復查正常。

3 討論

頸動脈粥樣硬化斑塊是缺血性腦血管病(ischmic cerebro vascular disease,ICVD)的重要危險因素[9]。其發病機制可追溯到19世紀初，有研究者指出脂紋和纖維斑塊是頸動脈斑塊的主要致病因素[10]，全身動脈血管內壁脂質沉積，平滑肌細胞增生，膠原纖維增多，從而使血管內膜灶狀纖維化，內中膜增厚，以不穩定斑塊的糜爛、裂縫或破裂為基礎形成血栓，導致血管壁彈性變差、變硬，管腔狹窄甚至閉塞，并引起一系列的腦血管疾病[11,12]。

祖國醫學中沒有“血脂”的說法，但在《內經》中有“膏脂”的記載。如《靈樞·五癃津液別》中提到：“五谷之滓液，和合而為膏者，內盛于骨空，補益腦髓，而下流與陰股?！陛^早提出高脂的形成原因?，F代醫學認為頸動脈粥樣斑塊形成和血脂代謝異常密切相關，當血液中脂肪類物質含量過多，動脈內發生脂質沉積現象，導致內膜增厚，管腔變窄，血液變稠，流通嚴重受阻，損傷血管內皮層，從而加速脂質在內皮損傷處沉積，加劇內膜增厚或損傷內膜，之后就會在頸部動脈中形成粥樣硬化斑塊[13]。實驗發現,LDL-C是沉積在動脈粥樣硬化斑塊中的主要脂質成分。其主要功能是將膽固醇轉運到肝外組織中[14]?？梢灾苯蛹せ顑绕ぜ毎黾羽じ椒肿拥谋磉_，促進LDL進入細胞并被溶酶體分解，促進泡沫細胞形成，從而導致動脈粥樣硬化[15]的發生。而高密度脂蛋白(HDL)可以保護內皮細胞，防止其受損傷[16]。斑塊內脂質含量越高，其穩定性越差，那么造成腦血管病的風險也越高[17,18]。

現代醫學針對頸動脈粥樣硬化斑塊伴有血脂增高者的常用治療方法為長時間規律口服他汀類藥物，國內外有學者研究觀察1～2年甚至6年的報道發現：長期應用降脂藥物可減緩動脈粥樣硬化進展、改變斑塊構成甚至使其消退，改善血管壁和血流之間的抗血栓界面，增加半暗帶血流，增加斑塊穩定性，減少膽固醇合成，并且持續時間越長，獲益越大[19-21]。

利用超聲檢測頸部血管斑塊，檢查方法簡單，方便重復操作，患者易于接受,可動態觀察斑塊的變化[22]，而斑塊變化是衡量治療效果的重要觀察指標之一，具有直接、無創、敏感度高等優點，而IMT厚度可作為反映全身動脈粥樣硬化的“窗口”[23]。本研究發現，IMT、Crouse斑塊總積分等與腦血管病的發生率密切相關。本研究結果中，2組受試者治療后與治療前比較，IMT、Crouse斑塊總積分均下降，且治療組低于對照組，這和曹櫻花等[24]研究結果相似，提示醒腦調督針法聯合藥物可以有效降低頸動脈斑塊的面積和數量，抑制其發展。

祖國醫學對頸動脈斑塊沒有確切命名，結合其癥狀和發病部位歸屬“脈痹”?！懊}痹”證候描述始見于《素問·痹論》曰：“心痹者，脈不通”，明·李梃[25]《醫學入門·痹風》中提出“皮、脈、肌、筋、骨五痹”的說法。頸動脈斑塊歸為五體痹之一——“頸部脈痹”。該病在中醫屬于眩暈”、“健忘”、“厥證”等范疇，病變部位在頸部和腦部，以“虛”、“瘀”、“痰”為主要病理基礎?，F代人的飲食結構不合理，過食肥甘，肥能生熱，甘能雍中，損傷脾胃，使中陽不運而生濕。脾氣不能運化水谷精微，則飲食凝為膏濁，聚濕生痰，痰阻氣道，則血行不暢甚至停滯，留而為瘀，終成痰瘀互結；而長期久坐少動、缺乏運動鍛煉的生活方式，易使脾胃虛弱，其運化功能失調，津液難以正常輸布，氣血生成不足，引起脂質、痰濁的積聚，導致血虛且不行則成瘀；同時心理和身體的壓力大，易致肝氣郁滯，氣郁化火，七情內傷，也會可導致氣、血、津液功能紊亂，從而形成氣滯血瘀、痰濁內阻、瘀邪內生之證[26]，痰濁、瘀血均會使脈道受損、甚至閉塞不通，造成頸動脈內膜增厚、頸動脈斑塊形成或頸動脈狹窄，故認為痰瘀互阻脈絡為本病主要病因。有研究發現血栓形成、斑塊破裂的不穩定因素與瘀毒型有密切關聯[27]。

本研究采用醒腦調督針法治療該疾病，中醫歷代醫家素有“病變在腦，首取督脈”之說。督脈為奇經八脈之首，統領十二經，總督一身陽經，取之可以調髓醒腦，通絡祛瘀。這與徐中菊等[28]觀察到的通過督脈灸治療存在頸動脈斑塊的氣虛血瘀型腦卒中患者，能夠縮小頸動脈斑塊，降低腦梗死的復發率觀點相似。豐隆穴化痰降濁，活血祛瘀，三陰交調理氣血，太白足太陰脾經的原穴，激發原氣，諸穴配合共達醒腦調督、化痰祛瘀之效，從而調節血脂，降低頸動脈硬化程度[29]。此外針刺頸部夾脊穴治療本病，因為頸夾脊穴附近和深部分布著頸部重要的神經，針刺這些穴位可以緩解肌肉緊張，減輕交感神經刺激，調整椎動脈血流速度，改善血液循環，對血管起到解痙擴張和收縮的雙重作用[30]。調督醒腦針法配合西藥治療能明顯降低相關指標，無明顯毒副作用，值得在臨床推廣應用。

頸動脈粥樣硬化斑塊作為缺血性腦血管病的重要發病原因，如何有效防治頸動脈粥樣硬化斑塊，降低缺血性腦血管病發生率，提高中老年人的生活質量是目前臨床研究的重點，這和中醫“治未病”思想相統一。目前中醫治療頸動脈斑塊的基礎研究和臨床試驗取得了一定的研究成果。但存在樣本量小，機制研究不明確、缺乏統一的診斷標準等問題，有待臨床進一步研究。