老年膀胱癌病人根治性膀胱切除術后并發癥情況及其影響因素

申 鑫，蔡 波，馬利民，邢錢偉

（南通大學附屬醫院，江蘇226001）

膀胱癌是尿路常見的癌癥[1]，也是全球第九大最常見的癌癥[2]。2012 年Globocan 報道指出，我國泌尿系最多見的腫瘤是膀胱癌，其發病率和死亡率都居于首位[3]；同時已有研究表明，膀胱癌與年齡有密切關系，超過70 歲的高齡病人中，男性病人膀胱癌的發病率位于腫瘤發病率第4 位，女性病人位于第6 位。膀胱癌最常見的組織病理學類型是尿路上皮細胞癌。在膀胱尿路上皮細胞癌診斷時，有75%的病例被診斷為非肌肉浸潤性膀胱癌（NMIBC），有25%的病例被診斷為肌肉浸潤性膀胱癌（MIBC）[3]。根治性膀胱切除術是NMIBC 進展最高風險和不耐受膀胱內治療以及局部或區域晚期MIBC 的高危NMIBC 的標準治療方法[4]。但是根治性膀胱切除術操作復雜、手術時間長且創傷大、預后差，術后并發癥發生率高。研究表明，根治性膀胱切除術后超過30%的病人會復發[5]。膀胱癌病人確診時的中位年齡為73 歲，目前隨著我國人均壽命延長以及老齡化加劇，高齡膀胱癌病人人數增加，因此，研究老年根治性膀胱切除術病人預后及影響因素十分重要，可降低術后并發癥的發生率及死亡率。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2011 年1 月—2019 年9 月我院收治的135 例年齡≥65 歲的老年膀胱癌病人，全部行根治性膀胱切除術。年齡65～80（69.5±3.0）歲；男115 例，女20 例；體質指數（BMI）為（22.9±2.5）kg/m2；麻醉風險評分表(ASA)評分為3～4 分；合并糖尿病23例，合并肺功能疾病5 例，7 例有腹部手術史。

1.2 觀察指標 采用回顧性分析，根據住院電子病歷收集病人的手術時間、術中出血量、排氣時間、盆腔引流管放置時間、術后住院時間及病理結果，并根據隨訪記錄收集病人的術后并發癥相關資料，術后并發癥根據Clavien 標準進行分級。

1.3 統計學分析 采用SPSS 25.0 軟件進行數據分析，手術時間、排氣時間、盆腔引流管放置時間及術后住院時間等計量資料經Kolmogorov-Smirnov 檢驗符合正態分布，應用均數±標準差（±s）表示，采用獨立樣本t 檢驗。計數資料以率(%)表示，采用χ2檢驗或Fisher 確切概率法。采用Logistic 回歸分析分析行根治性膀胱切除術老年膀胱癌病人預后的危險因素。所有統計均采用雙側檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 老年膀胱癌病人術中情況 135 例病人手術均順利完成，手術時間（369±115）min；術中中位出血量500 mL；術后排氣時間（3.2±2.1）d；盆腔引流管放置時間為（10.3±4.9）d；術后住院時間為（16.5±10.4）d；清掃淋巴結8～40 個，平均14 個，病理檢查淋巴結陽性31 個。通 過 術 后 病 理 檢 查 顯 示Ta、Tis、T1期41 例（30.4%），T2～T4期94 例（69.6%）；高級別尿路上皮癌118 例，低級別尿路上皮癌17 例。

2.2 術后并發癥情況（見表1、表2）

表1 老年膀胱癌病人行根治性膀胱切除術后并發癥情況（n=135） 單位：例（%）

表2 老年膀胱癌病人行根治性膀胱切除術后并發癥分級情況（n=135） 單位：例（%）

2.3 影響因素分析 采用單因素分析老年膀胱癌病人術后出現并發癥的影響因素，結果顯示術后住院時間與術后并發癥無關，而ASA 評分、手術時間、術中出血量、合并糖尿病、病理分期及淋巴結病理結果均與術后并發癥相關。將上述因素進行Logistic 回歸分析，結果顯示ASA 評分、手術時間、術中出血量、合并糖尿病、病理分期以及淋巴結病理結果是老年膀胱癌病人行根治性膀胱切除術后并發癥的影響因素（P＜0.05）。見表3。

表3 老年膀胱癌病人行根治性膀胱切除術后并發癥影響因素的Logistic 回歸分析結果

3 討論

膀胱癌是發生在膀胱黏膜上的惡性腫瘤，同時也是泌尿系統最常見的惡性腫瘤之一。膀胱癌在中國泌尿生殖系統腫瘤病人中發病率最高，而在西方僅次于前列腺癌，大多數病人發生在60 歲以上。隨著年齡增長，膀胱癌的風險增加，而吸煙和接觸某些工業化學品同樣也會增加發生風險。膀胱癌通常根據尿液中可見的血液或通過尿液檢查發現的血液來識別，急診入院是膀胱癌表現的一種常見方式，通常與不良預后有關。

根治性膀胱切除術+尿路重建同時行盆腔淋巴清掃術是治療浸潤性膀胱癌的標準手術方式，研究證實，高齡膀胱癌病人術后并發癥及死亡率明顯增加[6]。根治性膀胱切除術屬于高風險手術，病人在術后90 d 內出現并發癥的概率為58%～64%，死亡率為2.3%～2.7%[7]，其中高齡病人90 d 內死亡率為2.0%～19.0%[8]。由此可見，術后并發癥可以影響病人術后身體恢復，甚至威脅病人生命，因此，分析影響術后并發癥的因素，盡可能防止和減少術后并發癥，對病人的預后具有重要作用。本研究結果顯示，老年膀胱癌病人行根治性膀胱切除術后90 d 內并發癥發生率為47.4%。Prasad 等[9]研究表明，ASA 評分、術中出血、心血管疾病史是術后并發癥發生的主要危險因素；同時一項研究發現，ASA 評分與總體生存期降低相關[10]。研究報道，年齡、手術史、BMI、手術時間均與術后并發癥的有關[11]。Svatek 等[12]研究發現，年齡和BMI 是術后并發腸梗阻的獨立相關危險因素，高齡和肥胖的病人需要警惕術后腸梗阻并發癥的發生。還有研究發現，行根治性全膀胱切除術前加強營養，術后發生感染、腸梗阻等并發癥概率會降低[13]。Kouba 等[14]提出，術后進行咀嚼可以刺激胃腸道激素的分泌，進而促使胃腸道的機械蠕動，有助于胃腸道功能的恢復。也有學者提出，根治性全膀胱術后留置鼻胃管胃腸道功能恢復較慢，而術后不留置鼻胃管并鼓勵病人及早咀嚼有利于胃腸道功能恢復，且對預防術后腸梗阻并發癥的發生具有一定作用[15]。本研究結果顯示，ASA 評分、手術時間、術中出血量、合并糖尿病、病理分期以及淋巴結病理結果均與術后并發癥相關。

目前，對于根治性膀胱切除術后并發癥的危險因素的分析結果不一，并多為回顧性分析，有一定的不足，但仍為醫生在進行根治性膀胱切除術過程提供了可以注意的危險因素。有研究發現，高齡膀胱癌病人通常病理分期更高，同時由于高齡病人更容易延誤治療時間，接受新輔助化療的比例也更低[16]，使高齡病人生存時間縮短。因此，膀胱癌病人行根治性膀胱切除術時，要考慮手術適應證和禁忌證，同時確定病人的自身耐受情況，并盡可能改善及糾正可控的術前狀況，如心血管疾病、手術史等，同時提高醫療團隊的手術技能，盡可能減少手術時間、手術創傷及出血，以降低病人術后并發癥發生率。