老年慢性腎臟疾病血液透析病人的護(hù)理診斷

陳海燕，夏 菁，楊 琴，陳 紅

（中國人民解放軍陸軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院，重慶400038）

慢性腎臟疾病（chronic kidney disease,CKD）是指各種病因引起的腎小球功能下降，進(jìn)而導(dǎo)致的慢性腎損傷或腎功能下降大于3 個(gè)月。隨著人口老齡化的進(jìn)展，慢性腎臟疾病的發(fā)病率逐漸上升，已逐漸成為主要的全球性公共衛(wèi)生問題之一，全球估計(jì)患病率達(dá)11.7%～15.1%[1-2]。慢性腎臟疾病出現(xiàn)腎功能衰竭時(shí)應(yīng)采用腎替代治療(renal replacement therapy,RRT)。血液透析是腎臟替代治療的基本方式，通過使用半透膜（透析器或人工腎）對(duì)血液進(jìn)行過濾，通過彌散、超濾、吸附和對(duì)流原理進(jìn)行物質(zhì)交換，清除體內(nèi)的代謝廢物,維持電解質(zhì)和酸堿平衡，同時(shí)清除體內(nèi)過多的水分[3-4]。護(hù)理診斷是關(guān)于個(gè)人、家庭或社區(qū)對(duì)現(xiàn)存的或潛在的健康問題以及生命過程的反應(yīng)的一種臨床判斷，是護(hù)士為達(dá)到預(yù)期結(jié)果選擇護(hù)理措施的基礎(chǔ)[5-6]。本研究采用探索性病例研究方法，通過采訪和體格檢查的方式收集相關(guān)臨床數(shù)據(jù)，對(duì)因慢性腎衰竭行血液透析的老年病人的護(hù)理診斷進(jìn)行調(diào)查分析。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選取2017 年2 月—2019 年6 月我院收治的慢性腎衰竭行血液透析的老年病人。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥60 歲；至少已接受6 個(gè)月治療；無導(dǎo)致病人可能無法正常接受問卷調(diào)查的急性心理并發(fā)癥。納入病人131 例，其中11 例因老年癡呆及嚴(yán)重聽力障礙剔除，失訪病人4 例，4 例拒絕參與本研究，最終納入病人112例。所有病人及家屬均積極參與此次研究，本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 資料收集方法 通過工作經(jīng)驗(yàn)并查閱文獻(xiàn)，依據(jù)Horta's 護(hù)理模型及人類基本需求理論（BHN）[7]，制定系統(tǒng)性資料收集策略，收集資料包括病人社會(huì)經(jīng)濟(jì)特征、臨床變量及體格檢查等。由2 名護(hù)士通過采訪和體格檢查的方式收集相關(guān)臨床數(shù)據(jù)，每例病人資料收集時(shí)間為30～50 min。

1.2.1 一般資料及健康史 包括年齡、婚姻狀況、出生地、教育水平、職業(yè)、病史、現(xiàn)病史、習(xí)慣和生活方式等。

1.2.2 人類基本需求相關(guān)資料 ①生理需求：包括呼吸、運(yùn)動(dòng)、體溫調(diào)節(jié)、感知覺、組織完整性、營養(yǎng)、排泄、睡眠/休息、軀體活動(dòng)、衛(wèi)生自理缺陷等。②社會(huì)心理需求：包括安全、溝通、社交、休閑/娛樂、自尊及自我實(shí)現(xiàn)等。③精神心理需求：包括宗教信仰、精神需求等。

1.3 資料分析方法 ①資料分析和綜合：相關(guān)資料分組、與正常標(biāo)準(zhǔn)相比、護(hù)理診斷假設(shè)分析以及確立慢性腎臟疾病與血液透析的關(guān)系。②根據(jù)北美護(hù)理診斷協(xié)會(huì)《護(hù)理診斷:定義與分類2015—2017》[8]確定病人護(hù)理診斷。所有護(hù)理診斷均經(jīng)2 名專業(yè)人士進(jìn)行評(píng)審驗(yàn)證和確認(rèn)。同時(shí)，描述性分析老年病人特征、護(hù)理診斷數(shù)量及分類。

2 結(jié)果

2.1 老年慢性腎臟疾病血液透析病人一般資料 112例病人中，男64 例，女48 例；年齡60～83（69.9±9.4）歲；病程2～10（4.1±1.3）年；已婚81 例，離異或喪偶31 例。

2.2 老年慢性腎臟疾病血液透析病人護(hù)理診斷 112例病人總護(hù)理診斷471 條，平均每例病人4.2 條。共得出9 類不同的護(hù)理診斷，其中5 類為問題診斷，包括體液過多、便秘、行走障礙、慢性疼痛及腹瀉；4 類為風(fēng)險(xiǎn)診斷，包括有感染的風(fēng)險(xiǎn)、有電解質(zhì)失衡的風(fēng)險(xiǎn)、有營養(yǎng)失調(diào)的風(fēng)險(xiǎn)及有皮膚完整性受損的風(fēng)險(xiǎn)。進(jìn)一步進(jìn)行護(hù)理診斷的分類，其中3 類屬于病人營養(yǎng)分類，2 類屬于病人安全/防護(hù)分類，2 類屬于病人排泄分類，1 類屬于病人活動(dòng)/休息分類，1 類屬于病人舒適分類。詳見表1。

表1 老年慢性腎臟疾病血液透析病人護(hù)理診斷（n=471）

3 討論

腎功能喪失常常繼發(fā)于糖尿病及高血壓，而這兩種疾病在老年人群中十分常見，這也是導(dǎo)致老年慢性腎臟疾病血液透析病人數(shù)量逐漸增多的重要原因。慢性腎臟疾病出現(xiàn)腎衰竭時(shí)應(yīng)采用腎臟替代治療。血液透析是腎臟替代治療的基本方式，在行血液透析治療時(shí)，需要觀察的主要癥狀和體征包括低血壓、高血壓、血管收縮、痙攣、惡心、嘔吐、失衡綜合征、頭痛、瘙癢及胸腰痛等；此外，還有透析器相關(guān)反應(yīng)，如過敏反應(yīng)及透析過程中的急性溶血等。與血栓性疾病類似，急性溶血可導(dǎo)致空氣栓塞、神經(jīng)功能障礙、急性心肌梗死、心律失常等并發(fā)癥，需要緊急處理[9]。考慮到老年慢性腎臟疾病血液透析病人較高的并發(fā)癥發(fā)生率及透析治療的復(fù)雜性，鑒別并處理透析治療過程中出現(xiàn)的各種癥狀和體征，以便采取綜合性的處理措施，對(duì)于醫(yī)護(hù)人員尤為重要。隨著人口預(yù)期壽命的提高，針對(duì)這類老年病人建立良好的護(hù)理方案以維持并提高他們的生活質(zhì)量已成為目前面臨的主要挑戰(zhàn)。

護(hù)理程序是解決以上挑戰(zhàn)的重要措施之一，它包含一套標(biāo)準(zhǔn)的護(hù)理流程，可分為資料收集、護(hù)理診斷、照護(hù)計(jì)劃、實(shí)施及評(píng)估[10]。由于采用了標(biāo)準(zhǔn)化語言，因此有利于護(hù)理人員與其他專業(yè)人士的溝通，甚至開展多學(xué)科聯(lián)合治療。此外，還有利于對(duì)其他護(hù)理人員開展的工作進(jìn)行隨訪、分析并繼續(xù)推進(jìn)[11]。其中護(hù)理診斷對(duì)從收集的資料中提出問題至關(guān)重要，可以幫助護(hù)理人員確認(rèn)病人需求，也是決定護(hù)理程序其他步驟的關(guān)鍵因素。在慢性腎臟疾病治療過程中，建立護(hù)理程序尤其是護(hù)理診斷，是指導(dǎo)完成治療及滿足病人個(gè)體需求的重要基礎(chǔ)。根據(jù)這些健康問題的優(yōu)先級(jí)別獲取護(hù)理診斷并對(duì)其進(jìn)行分類，是確定干預(yù)措施順序和方式的關(guān)鍵因素。此外，護(hù)理診斷也為護(hù)理措施的評(píng)估及治療有效性評(píng)價(jià)提供了量化標(biāo)準(zhǔn)。同時(shí)，還可鼓勵(lì)病人了解并積極參與其自身治療[12]。因此，確定病人群體的護(hù)理診斷狀況，列出最常見的診斷，對(duì)提高病人個(gè)體治療效果非常重要。護(hù)理診斷是為老年慢性腎臟疾病血液透析病人提供治療的重要依據(jù)，可使護(hù)理工作及治療措施更加系統(tǒng)化、高效化。通過建立護(hù)理診斷可使醫(yī)護(hù)人員更加系統(tǒng)地收集病人的臨床資料，并可減少因忽視診療環(huán)節(jié)中的一些特征而導(dǎo)致醫(yī)療失誤[13-14]。概括病人群體的護(hù)理診斷現(xiàn)狀可減少誤診、并發(fā)癥及無效干預(yù)，從而優(yōu)化護(hù)理程序，對(duì)于老年慢性腎臟疾病血液透析病人尤為重要[15]。

本研究結(jié)果顯示，老年慢性腎臟疾病血液透析病人護(hù)理診斷主要為體液過多、有感染的風(fēng)險(xiǎn)及電解質(zhì)失衡的風(fēng)險(xiǎn)，其次包括便秘、行走障礙、慢性疼痛、腹瀉、有營養(yǎng)失調(diào)的危險(xiǎn)及皮膚完整性受損的風(fēng)險(xiǎn)等。慢性腎臟疾病病人需要行血液透析治療、動(dòng)靜脈內(nèi)瘺穿刺而頻繁暴露于醫(yī)院環(huán)境，因此做出感染風(fēng)險(xiǎn)的護(hù)理診斷具有重要意義。而對(duì)于無動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的病人則需要行導(dǎo)管置管，主要并發(fā)癥為阻塞和感染[16]。研究表明，與血管通道密切相關(guān)的感染已經(jīng)成為導(dǎo)致老年慢性腎臟疾病病人死亡的第二大因素[17]。血液透析病人容易出現(xiàn)容量超負(fù)荷，本組病人均有體液過多的護(hù)理診斷，該結(jié)果與前期文獻(xiàn)報(bào)道[18]一致。此外，具有體液過多護(hù)理診斷的病人更容易合并高血壓及糖尿病等并發(fā)癥。血壓與體液平衡直接相關(guān)，主要通過液體的攝入與排出平衡來實(shí)現(xiàn)血壓的穩(wěn)定，主要受神經(jīng)、內(nèi)分泌及腎臟調(diào)控。當(dāng)慢性腎臟疾病病人腎小球?yàn)V過率降低時(shí)，導(dǎo)致體液及電解質(zhì)的排出功能發(fā)生障礙，進(jìn)而導(dǎo)致體液的蓄積從而導(dǎo)致血壓升高。當(dāng)出現(xiàn)體液過多時(shí)，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)早期診斷并有效干預(yù)，以避免由于容量負(fù)荷過大出現(xiàn)肺水腫等并發(fā)癥，從而降低老年慢性腎臟疾病血液透析病人住院率并提高其生存率。因此，體液過多的護(hù)理診斷也被認(rèn)為是電解質(zhì)失衡風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理診斷的危險(xiǎn)因素。有殘余腎功能的病人，常常為了調(diào)節(jié)電解質(zhì)及體液水平而濫用利尿劑，這可使老年慢性腎臟疾病血液透析病人更容易發(fā)生電解質(zhì)紊亂。老齡因素可導(dǎo)致飲食攝入改變（口渴調(diào)節(jié)機(jī)制紊亂）、液體的吸收能力降低以及腹瀉進(jìn)而導(dǎo)致體液丟失，同時(shí)也可導(dǎo)致電解質(zhì)代謝紊亂，從而影響病人的健康[19]。對(duì)于老年病人需考慮所有血液透析治療相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)因素、并存疾病以及老齡相關(guān)特征，如多重用藥、多種并發(fā)癥、衛(wèi)生服務(wù)使用增多及住院率較高等。

4 小結(jié)

本研究探索了老年慢性腎臟疾病血液透析病人的主要護(hù)理診斷，包括體液過多、有感染的風(fēng)險(xiǎn)以及電解質(zhì)失衡的風(fēng)險(xiǎn)等。這些主要護(hù)理診斷可作為其余護(hù)理診斷的基礎(chǔ)，也可輔助細(xì)化護(hù)理計(jì)劃、護(hù)理干預(yù)實(shí)施并提升護(hù)理質(zhì)量。護(hù)理人員是老年慢性腎臟疾病血液透析病人治療的重要參與者，在制訂護(hù)理計(jì)劃時(shí)需要考慮到這些主要護(hù)理診斷。而個(gè)性化的護(hù)理也需考慮到病人的其他護(hù)理診斷，從而提供滿足其具體需求的護(hù)理措施。