我國妊娠期糖尿病醫(yī)學營養(yǎng)治療現(xiàn)狀

郭燕華，寇麗紅，張 映，任 芬*

（1.山西省一零九醫(yī)院，山西030006；2.山西醫(yī)科大學第一醫(yī)院；3.山西醫(yī)科大學）

妊娠期糖尿病（gestational diabetes mellitus，GDM）是妊娠期常見的合并癥之一，據(jù)2015 年國際糖尿病聯(lián)盟(International Diabetes Federation，IDF)估計，全球約有2 090 萬女性存在妊娠合并糖尿病，占妊娠女性總數(shù)的16.2%，其中85.1%為GDM[1]。亞洲GDM的總患病率為11.5%[2]，中國GDM 的總發(fā)病率為14.8%[3]，2005 年1 月—2012 年12 月 患 病 率 為11%，2012 年12 月—2016 年6 月 患 病 率 為17%[4]。GDM 不僅對現(xiàn)階段孕婦和胎兒造成不良影響，且對孕婦和幼兒遠期仍有不良影響。醫(yī)學營養(yǎng)治療降低了大多數(shù)GDM 不良圍生期結(jié)局的風險[5]。而指南對疾病的治療起重要作用，特別是在循證基礎(chǔ)上建立的指南。2014 年，中華醫(yī)學會婦產(chǎn)科學分會產(chǎn)科學組與中華醫(yī)學會圍產(chǎn)醫(yī)學分會妊娠合并糖尿病協(xié)作組對指南(草案)進行了修改，在大量循證醫(yī)學證據(jù)上制訂了妊娠合并糖尿病診治指南(2014)[6]。因此，本研究對照該指南醫(yī)學營養(yǎng)治療部分分析大量文獻，從而了解我國GDM 病人醫(yī)學營養(yǎng)治療情況。現(xiàn)介紹如下。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標準 納入標準:①研究病例為2015年及以后的GDM 病例，或研究組為2015 年以后的GDM 病例，診斷標準不限;②婦科檢查等確認無其他嚴重產(chǎn)科并發(fā)癥。排除標準:①合并高血壓等慢性全身疾病者或精神疾病；②合并嚴重心、腦、肝、肺、腎等重要臟器功能障礙或原發(fā)病者；③只闡述進行飲食干預而無具體計量內(nèi)容的文獻。

1.2 檢 索 方 法 2019 年10 月4 日、5 日 檢 索 中 國 知網(wǎng)、萬方、維普及PudMed 數(shù)據(jù)庫。中文數(shù)據(jù)庫檢索策略為：文題檢索“妊娠糖尿病”或“GDM”并且全文檢索“飲食干預”或“飲食治療”或“飲食護理”或“營養(yǎng)治療”或“營養(yǎng)干預”或“食譜”或“食療”或“血糖生成指數(shù)”或“血糖負荷”或“醫(yī)學營養(yǎng)治療”，發(fā)表時間限制為2015年1 月1 日—2019 年10 月3 日。PudMed 數(shù) 據(jù) 庫 檢 索策略為：Search (("nutrition therapy"[Mesh]) AND ("diet therapy"[Mesh] OR "diet therapy" [Subheading])) AND((((Chinese[Text Word]) OR China[Text Word])) AND"diabetes,gestational"[Mesh])。

1.3 資料提取 3 名研究者提取論文作者、單位、文題、病例資料、飲食治療方法，2 名研究者從中提取分析飲食治療中的熱量計算依據(jù)、每日熱量、三大營養(yǎng)素及維生素和礦物質(zhì)分配、每日餐次及所占熱量比。三大營養(yǎng)素給出具體克數(shù)未明確占比的按妊娠合并糖尿病診治指南(2014)標準計算能量占比。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用Excel、SPSS 軟件進行數(shù)據(jù)錄入與分析，采用構(gòu)成比進行統(tǒng)計描述，應用χ2檢驗進行統(tǒng)計推斷。

2 結(jié)果

PudMed 檢索出6 篇文獻，均不符合納入標準。中文數(shù)據(jù)庫去重后檢索到1 732 篇文獻，閱讀文題與摘要去除244 篇，閱讀全文去除960 篇（其中無具體飲食內(nèi)容497 篇、病例不符合403 篇、綜述23 篇、調(diào)查研究20篇、無全文17 篇），最后進入全文分析528 篇，涉及病人近60 000 例，醫(yī)護團隊528 個（其中2019 年91 個，2018年197 個，2017 年134 個，2016 年105 個，2015 年1 個），分布22 省及4 個直轄市、4 個自治區(qū)。

2.1 制定依據(jù) 528 個醫(yī)護團隊根據(jù)GDM 孕婦的體質(zhì)指數(shù)（BMI）、體重、孕周、體力活動狀況、身高、孕前體重指數(shù)、孕期體重增長、血糖、膳食習慣、年齡、胎兒生長狀況、經(jīng)濟情況、文化背景制定每日總熱量，大多數(shù)團隊以其中1～4 項（BMI、體重、孕期、身高、血糖居多）為參照指標。依據(jù)血糖、體重、BMI、尿酮、胎兒情況調(diào)整。少數(shù)研究提到參考孕期膳食指南或中國糖尿病醫(yī)學營養(yǎng)治療指南、中國居民膳食營養(yǎng)素參考攝入量、個體化醫(yī)學營養(yǎng)治療、現(xiàn)代臨床營養(yǎng)學、中國2 型糖尿病醫(yī)學營養(yǎng)治療指南（2010 年版）、妊娠合并糖尿病診治指南（2014 版）。大多數(shù)研究采用食物交換份法、食物模型來指導孕婦飲食。2017 年有團隊提出烹飪方法，2018 年有團隊提出進食順序、應用個體營養(yǎng)檢測分析儀、注意食物中非營養(yǎng)性甜味劑的攝入量。

2.2 每日總能量及三大營養(yǎng)素分配情況 528個團隊中有18個團隊每日總熱量、三大營養(yǎng)素、少量多餐及熱量分配均符合指南標準，詳見表1～表3。

表1 發(fā)布妊娠合并糖尿病診治指南(2014)后每日總能量及三大營養(yǎng)素實施情況 單位：個（%）

表2 發(fā)布妊娠合并糖尿病診治指南(2014)后餐次及能量分配實施情況 單位：個（%）

表3 發(fā)布妊娠合并糖尿病診治指南(2014)后不同地區(qū)執(zhí)行符合標準率比較 單位：%

2.3 膳食纖維、礦物質(zhì)與維生素 2019 年發(fā)表的86條文獻涉及86 個醫(yī)護團隊，其中35 個團隊明確提出加強補充膳食纖維、微量元素、維生素，多數(shù)沒有明確指明補充量，但指出每日蔬菜250～500 g，有些還強調(diào)綠色蔬菜占比；每日水果150～500 g，有2 個團隊用蔬菜代替水果；大多數(shù)團隊提出加強鈣、鐵的攝入，個別團隊提到維生素C、維生素E、鋅、硒；個別團隊指出限制鹽的攝入。2018 年發(fā)表的152 條文獻涉及152 個醫(yī)護團隊，其中79 個團隊明確提出加強補充膳食纖維、微量元素、維生素，其中約30%沒有明確指明補充量，3個團隊明確指出膳食纖維補充量，約20%團隊明確指出蔬菜400～500 g，也有強調(diào)綠色蔬菜占比；不到10%明確指出水果200～300 g，但有2 個團隊用蔬菜代替水果；30%以上的團隊提出了具體的微量元素，多數(shù)是鈣、鐵、鋅，個別團隊提到葉酸、維生素D、鎂、碘；約20%團隊指出鹽的攝入5～6 g。2017 年發(fā)表的77 條文獻涉及77 個醫(yī)護團隊，其中44 個團隊明確提出加強補充膳食纖維、微量元素、維生素，其中約75%沒有明確指明補充量，1 個團隊明確指出膳食纖維補充量25～35 g；近20%團隊明確指出蔬菜400～500 g，個別團隊還強調(diào)綠色蔬菜占比；不到10%明確指出水果100～300 g；80%以上的團隊提出了具體的微量元素，多數(shù)為鈣、鐵、葉酸，個別團隊提到維生素B6、維生素D、鎂；近15%團隊指出限制鹽的攝入。2016 年發(fā)表的26條文獻涉及26 個醫(yī)護團隊，15 個團隊明確提出加強補充膳食纖維、微量元素、維生素，其中個別團隊明確指出蔬菜300～500 g（個別強調(diào)綠色蔬菜占比），水果200～400 g，限鹽的攝入6 g，多數(shù)提出補充鈣、鐵、葉酸，個別團隊提到維生素D、鎂、維生素B 族。

3 討論

論文是科研成果的表現(xiàn)形式，可以準確清晰地描述學術(shù)研究。因獨個團體很難同期內(nèi)對全國進行統(tǒng)一調(diào)查，因此，對相關(guān)論文進行分析具有信息量大、范圍廣等優(yōu)勢，且結(jié)果注重實際實施的情況，避免了調(diào)查表可能存在認知和實踐不統(tǒng)一的弊端。本研究全面分析醫(yī)護團隊528 個，病例分布22 省及4 個直轄市、4 個自治區(qū)，可以代表我國GDM 醫(yī)學營養(yǎng)的現(xiàn)狀。由于單個省、直轄市、自治區(qū)數(shù)量少，不宜進行統(tǒng)計學分析，因經(jīng)濟發(fā)展對科學研究有著重要影響[7]，所以本研究以四大經(jīng)濟分區(qū)進行分析[8-9]。但2015 年納入全文分析的只有1 篇，故未納入?yún)^(qū)域分析中；個性化膳食計劃制定依據(jù)較散、膳食纖維的具體攝入量只有個別團隊提出、維生素及礦物質(zhì)表述多數(shù)含糊，故也未進行區(qū)域分析。

3.1 個性化膳食計劃制定依據(jù) 妊娠合并糖尿病診治指南(2014)指出，每日攝入總熱量應根據(jù)不同妊娠前體重和妊娠期的體重增長速度而定，應根據(jù)文化背景、生活方式、經(jīng)濟條件和受教育程度實現(xiàn)膳食計劃個體化。本研究發(fā)現(xiàn)，多數(shù)團隊未考慮病人的受教育程度、經(jīng)濟條件、文化背景。

3.2 每日攝入總熱量 妊娠合并糖尿病診治指南(2014)指出，根據(jù)不同妊娠前體重和妊娠期的體重增長速度而定。妊娠早期不低于1 500 kcal/d(1 kcal=4.18 kJ)、晚期不低于1 800 kcal/d。較2007 年指南(草案)有所降低，且給出不同孕期的熱量標準。本研究發(fā)現(xiàn)，528 個醫(yī)護團隊中169 個團隊給出每日具體熱量，其中45.55% 符合妊娠合并糖尿病診治指南(2014)標準。

3.3 三大營養(yǎng)素 妊娠合并糖尿病診治指南(2014)指出，每天糖類占總能量的50%～60%為宜，每日糖類不低于150 g，應盡量避免食用蔗糖等精制糖，可優(yōu)先選擇低血糖指數(shù)食物；蛋白質(zhì)占總能量的15%～20%；脂肪占總能量的25%～30%，飽和脂肪酸攝入量不應超過總攝入能量的7%，單不飽和脂肪酸應占脂肪供能的1/3 以上。較2007 年指南(草案)蛋白質(zhì)、脂肪占比相同，糖類有所提高。本研究結(jié)果顯示，528 個醫(yī)護團隊中265 個團隊給出三大營養(yǎng)素的具體劑量，44.55%團隊每日總熱量實施符合標準，69.81%團隊糖類控制符合標準，63.77%團隊蛋白質(zhì)控制符合標準，52.45%團隊脂肪控制符合標準。表明糖類和脂肪限制過嚴，蛋白質(zhì)限制過寬。原因可能是：GDM 團隊擔心三酰甘油升高[10]和懷孕期間體重過度增加會增加患GDM 的風險[11]。但是，糖類是人體的主要供能來源，足夠供應能節(jié)約蛋白質(zhì)與脂肪，如攝入不足會影響人體合成蛋白質(zhì)及脂肪，不能完全氧化產(chǎn)生酮中毒，對孕婦和胎兒產(chǎn)生不良影響。有研究顯示，限制糖類攝入與中年女性2 型糖尿病發(fā)病率升高相關(guān)[12]；脂肪攝入不足可引起脂溶性維生素缺乏等一系列營養(yǎng)問題；蛋白質(zhì)攝入過多會增加GDM 孕婦腎臟負擔。人體三大供能營養(yǎng)素在體內(nèi)相互協(xié)調(diào)，構(gòu)成完整的代謝體系。

3.4 餐次及其熱量的分配 妊娠合并糖尿病診治指南(2014)指出，GDM 孕婦要少量多餐、定時定量，早中晚餐的能量分別控制在每日總熱量的10%～15%、30%、30%,每次加餐的能量占5%～10%。本研究顯示，22.34%團隊少量多餐及熱量分配符合標準。人體饑餓時攝入的食物更容易被吸收，容易升高體重及血糖[13]，少食多餐有益降低血糖波動和酮血癥的風險[14]，所以餐次及所占熱量比非常重要。

3.5 膳食纖維、維生素及礦物質(zhì) 妊娠合并糖尿病診治指南(2014)指出，妊娠期膳食纖維每日攝入25～30 g；鐵、葉酸、維生素B 的需要量增加了1 倍，鈣、磷、硫胺素、鋅、維生素A、維生素C、硒、鉀等的需要量增加，因此，建議妊娠期有計劃地增加富含維生素B6、鈣、鉀、鐵、鋅、銅的食物。本研究528 個醫(yī)護團隊中大多數(shù)團隊建議多選富含膳食纖維的食物，但只有個別團隊強調(diào)了劑量。雖然我國大多數(shù)GDM 醫(yī)護團隊告知GDM 孕婦多食纖維素豐富的食物，也告知哪些食物富含膳食纖維，但有研究顯示，我國城市人口人均日膳食纖維攝入量普遍不足[15]。另外，本研究顯示，維生素D未能引起團隊的重視。孕婦鈣需要量增加33%～50%，維生素D 是鈣吸收不可或缺的元素。血液中維生素D 水平過低可能會增加GDM 的風險，懷孕期間補充維生素D 可能會改善GDM 的狀況[16-19]。雖然多數(shù)團隊強調(diào)鐵的攝入，但是沒有說明具體劑量。有研究顯示，GDM 的風險增加與鐵蛋白、血清鐵和膳食血紅素鐵攝入水平升高有關(guān)[20]；在孕早期和孕晚期，高血紅蛋白或鐵蛋白水平分別使GDM 的風險增加50%以上和2 倍以上[21]。有研究顯示，GDM 孕婦維生素A 容易不足[22]。本研究中無團隊強調(diào)維生素A 的攝入。

綜上所述，妊娠合并糖尿病診治指南(2014)頒布實施后，我國GDM 醫(yī)學營養(yǎng)治療部分執(zhí)行不到位，特別是制定個體化膳食計劃的依據(jù)不全面，很少有團隊提出考慮文化背景、經(jīng)濟條件和受教育程度進行飲食制定；糖類和脂肪限制過嚴，而蛋白質(zhì)限制較松；餐次熱量分配未引起足夠重視；各地對妊娠合并糖尿病診治指南(2014)的關(guān)注度、知曉度或接受度無明顯差別。