焦點解決緩和技巧培訓減少精神科病人保護性約束使用的效果

夏志春，葉君榮，肖愛祥，楊 勇

（廣州醫科大學附屬腦科醫院，廣東510370）

保護性約束(physical restraint)指病人已經或即將出現暴力、自傷自殺和擾亂醫療秩序的行為時，在勸說無效的情況下使用限制其軀體活動的強制醫療措施[1]。強制醫療措施可對病人和醫務人員造成軀體和心理的傷害，導致安全管理和倫理決策的困境[2-5]。有研究報道，國外精神科病房保護性約束使用率為3.8%～17.5%[6-7]，我 國 使 用 率 為31.9%～37.1%[8-9]。高使用率與護士對保護性約束的認知不足以及缺乏系統培訓有關，通過對護士實施相關培訓能減少不合理使用及其所致的不良事件[10-13]。緩和技巧是指處理沖突情景過程中的非暴力溝通、風險評估、維持安全環境、人文關懷等集束化干預措施，其目的是在盡量減少強制醫療措施的情況下改善醫護人員與病人之間的關系[14-15]。焦點解決模式是主張充分利用當事人自身優勢和資源達成目標的心理干預模式，其核心在于“聚焦未來，目標指向”，能幫助護士更好地應對暴力沖突及其所帶來的消極影響[16-17]。研究報道，對精神科護士實施緩和技巧與焦點解決模式，有助于提高應對暴力的能力，以及減少保護性約束的不合理使用[13]。我國保護性約束規范化培訓正處于探索階段，主要通過在暴力管理培訓中碎片式涉及護患溝通和暴力風險評估內容，較少將緩和技巧和焦點解決模式兩者結合[15,18]。本研究采用的焦點解決緩和技巧是在焦點解決模式理念的指導下，利用其常用技術結合緩和技巧運用，通過在精神科病區對護士進行相關培訓，探討其對減少病區保護性約束使用以及相關不良事件的應用效果，現報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象 選取2018 年3 月—2019 年8 月某三級甲等精神專科醫院12 個病區為研究對象。病區納入標準：①精神科封閉病房；②主要收治對象為重性精神障礙病人；③病區管理者同意開展研究相關培訓。脫組標準：①未完成全部的培訓課程；②護士培訓參與率≤80%。對符合納入標準的12 個病區根據病區收治病人的性別、疾病種類、人數、周轉情況按不平衡指數最小的分配原則[19]分為觀察組和對照組，各6 個病區。本研究中無脫組病區。

1.2 干預方法

1.2.1 觀察組干預方法

1.2.1.1 成立培訓小組 為確保研究順利開展，成立培訓小組，成員包括護理部和科室管理人員、研究組成員、培訓老師。經小組討論確定培訓方案、授課老師和場地，培訓老師由5名具有高級職稱、接受過暴力管理師資培訓的老師承擔，其中3名已取得心理治療師資格。

1.2.1.2 制訂培訓方案 在回顧文獻[15-16,20-23]的基礎上，設計了6 個主題的訓練課程，從技能教授和態度修正兩個方向構建。見表1。

表1 焦點解決緩和技巧培訓方案

1.2.1.3 實施培訓方案 在常規培訓的基礎上，病區護士接受本研究設計的培訓方案，參加集中培訓6 次(2 周1 次），每次1 個主題（2 學時），在3 個月內完成培訓。每次培訓后由病區護士長圍繞課程內容在病區組織試用，收集護士的意見和遇到的問題，在科室內組織討論，遇到疑難問題向授課老師反饋，由授課老師進行輔導和答疑。

1.2.2 對照組干預方法 參與常規培訓，分理論和操作兩個部分，理論部分主要由護理部和科室組織，相關內容包括：保護性約束相關倫理與法律、暴力風險評估、護患溝通技巧。操作部分主要由技能培訓中心和科室組織，相關內容包括脫身法、控制法、保護性約束。

1.3 評價工具 ①一般資料調查表：自行設計，包括病區分布、開放床位數、護士一般情況（性別、年齡、文化程度、職稱）等。②病區上報數據：病區每個月通過信息系統上報各種臨床數據，包括約束床日數、總床日數；新入院病人住院首日約束人數及總人數；依據Fottvel[24]暴力攻擊強度3 級分類法，上報造成人員軀體傷害的暴力事件（包含2 級和3 級）。

1.4 資料收集方法 2018 年9 月—2019 年2 月為干預準備和實施時間。通過信息系統，由2 名對研究不知情的科研助理分別收集干預前（2018 年3 月—8 月）及干預后6 個月（2019 年3 月—8 月）兩組病區數據，后經雙人核對確定數據。

1.5 統計學方法 采用SPSS 22.0 統計軟件進行統計分析。采用χ2檢驗和獨立樣本t 檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 觀察組和對照組中男女病區各3 個，觀察組開放床位（75.00±20.74）張，對照組開放床位（86.67±20.90）張，兩組比較差異無統計學意義（t=-0.971，P=0.36)。兩組護士性別、年齡、護齡、文化和職稱方面比較差異無統計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組病區護士一般資料比較

2.2 兩組病區干預前后病人約束使用情況比較（見表3）

表3 兩組病區干預前后病人約束使用情況比較

2.3 兩組病區干預前后新入院病人約束情況比較（見表4）

表4 兩組病區干預前后新入院病人住院首日約束情況比較

2.4 兩組病區干預前后軀體傷害暴力事件發生比較（見表5）

表5 兩組病區干預前后軀體傷害暴力事件發生比較

3 討論

我國精神科病房的保護性約束使用率高于國外研究報道，高保護性約束率與管理制度、病房環境、工作人員和病人病情等因素密切相關[6,11-13]。保護性約束使用過于頻繁可導致一系列嚴重的問題，如病人和工作人員實施過程中受傷機會增加、病房管理風險增高，護患關系惡化等[3-5]。通過提高溝通能力和暴力風險評估意識能規范保護性約束的臨床使用，但既往研究中培訓內容單一且較零散，本研究基于文獻回顧和專家共識構建焦點解決緩和技巧培訓課程，在暴力緩和技巧中系統串聯非暴力溝通、風險評估、聚焦個人優勢和資源等關鍵元素，是既往研究的重要延伸。

本研究結果顯示，支持焦點解決緩和技巧培訓可以降低住院病人保護性約束使用率（P＜0.001）。焦點解決模式強調在危機情景中利用傾聽和反饋技術提升病人的自我覺察意識，轉變以問題為導向的思維，強調聚焦個人優勢資源解決問題，避免發生爭論甚至沖突[16]；緩和技巧則強調應用非暴力溝通技巧建立護患信任關系，提高護士情緒降溫的能力，預防和控制暴力事件的發生和升級。兩者均強調溝通技巧系統的應用，結合運用最終提升護士危機下的溝通能力和應對能力，避免過早或過多地采取約束[18,25]。本研究結果顯示，兩組病區培訓干預后住院病人保護性約束使用率比較差異有統計學意義，新入院病人住院首日保護性約束使用率比較差異無統計學意義，可能由于新入院病人的病情相對嚴重，缺乏自知力，未能及時建立護患信任。

病人和護士在實施保護性約束過程中容易受傷，研究報道精神科護士擔心減少約束使用會導致部分病人不受制約，發生暴力傷害事件[4,26]。實施焦點解決緩和技巧培訓在減少保護性約束的同時也減少了暴力事件傷害，可能的原因在于通過相關培訓，提高了護士溝通能力和利用優勢資源能力，護士在接觸病人時更加注重培養信任的治療性關系，同時通過積極正向的表達方式容易給病人灌注希望和能量，從而更容易取得病人的信任，避免沖突升溫，無形中樹起了防范暴力傷害的“防火墻”[15-17]。

保護性約束的臨床使用是精神科病房管理上的難題，本研究結合文獻綜述和前期工作基礎，構建焦點解決緩和技巧培訓體系。對精神科護士實施焦點解決緩和技巧培訓有利于降低保護性約束使用率和減少暴力事件對病人、護士的傷害，對醫院精神科暴力事件管理具有實踐推廣價值。焦點解決緩和技巧培訓具有一定的結構性和可操作性，可通過案例教學和學員互動的教學方式，如案例剖析、角色扮演、小組討論等，同時通過病區試用，學員具有較高的參與度，強化理論知識與實踐之間的聯系，培訓效果明顯。本研究存在以下局限性：納入臨床數據作為觀察指標，未對護士培訓效果進行考核評價，擬在后續研究中完善；干預措施僅在1所精神科醫院實施，培訓干預方案在其他機構實施時建議根據實際情況進行調整。