抗生素骨水泥聯合皮瓣修復術對促進糖尿病足踝部創面康復的作用

聶昌韋，余峰，鄧偉，周華喬，陳金躍，任相

（貴州省仁懷市人民醫院骨科，貴州仁懷 564500）

糖尿病足踝部創面患者病程較長，具有較大的治療難度，臨床較難有效控制感染，如果沒有及時處理，會增加創面的感染程度，甚至造成患者截肢，嚴重威脅患者的生命安全[1]。抗生素骨水泥中的抗生素需要選用粉劑，臨床上通常使用慶大霉素、妥布霉素及萬古霉素，其中慶大霉素的應用較廣泛。抗生素配比時涉及很多問題，如需要選用抗菌譜廣的抗生素，此外，抗生素還需滿足水溶性好，易于混合，對骨水泥的固定作用影響小，并從骨水泥中很好釋放藥物作用等條件。皮瓣修復術是燒傷、創傷修復或美容整形中的常用術式。皮瓣即皮膚和皮下組織形成的組織塊，可以由身體的一個部位轉移到另一個部位來修復缺損。該研究選取2017 年1 月—2020 年1 月收治的糖尿病足踝部創面患者80 例為研究對象，探討皮瓣修復術聯合抗生素骨水泥在其康復中的作用。報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性選取80 例糖尿病足踝部創面患者，依據治療方法分為聯合治療組（n=40）和單獨治療組（n=40）。聯合治療組中男性21 例，女性19 例，年齡48～63 歲，平均（55.6±9.4）歲；病程5～18 年，平均（11.2±2.3）年。在組織缺損部位方面，足跟及外踝周圍18例，足跟及內踝周圍13 例，足跟部9 例；在細菌培養結果方面，陽性31 例，陰性9 例，混合細菌感染11例。單獨治療組中男性20 例，女性20 例，年齡49～64歲，平均（56.2±9.6）歲；病程4～18 年，平均（10.4±2.5）年。在組織缺損部位方面，足跟及外踝周圍17 例，足跟及內踝周圍12 例，足跟部11 例；在細菌培養結果方面，陽性30 例，陰性10 例，混合細菌感染10 例。兩組患者的一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 納入和排除標準

納入標準：均有肌腱外露、骨外露等癥狀存在于創面；均符合2 型糖尿病的診斷標準[2]；創面長徑：4.5～8.0 cm，短徑4.0 cm～6.5 cm。排除標準：合并血液系統疾病；合并免疫系統疾病；合并心腦血管疾病。

1.3 方法

1.3.1 單獨治療組

創面感染控制后根據創面范圍設計以腓腸神經營養血管為蒂的逆行皮瓣覆蓋創面，皮瓣較創面范圍擴大15%～20%，皮瓣上界不超過腘窩，蒂部一般位于外踝上5～7 cm，將皮瓣近端切開，將腓腸神經及其伴行的小隱靜脈、營養血管從腓腸肌內外側頭之間尋找出來，將腓腸神經、小隱靜脈清晰顯露出來，皮瓣中包含淺靜脈，縫合皮瓣兩側深筋膜和皮膚幾針，然后分離向遠端，將皮瓣兩側切開，分離向皮瓣蒂部，在深筋膜下剝離，將寬2.0 cm 皮條保留在皮瓣蒂部，促進腓腸神經及其營養血管的逆行遠端蒂皮瓣的形成。向兩側游離通道皮膚，游離皮瓣、蒂部后將止血帶放松觀察皮瓣血運良好后覆蓋創面，供區直接縫合或是全厚皮植皮。

1.3.2 聯合治療組

在皮瓣修復術基礎上，依據藥敏結果制作適量抗生素骨水泥條，在革蘭氏陽性菌陽性或未培養出細菌的創面應用萬古霉素骨水泥條，在革蘭氏陰性菌陽性的創面應用妥布霉素骨水泥條，在陽性菌與陰性菌混合的創面應用萬古霉素骨水泥條或妥布霉素骨水泥條。骨水泥條直徑約3～8 mm，依據創面情況對骨水泥條性狀、大小、長度進行及時調整。

1.4 觀察指標

（1）皮瓣情況：包括成活、遠端壞死。（2）創面愈合情況：包括Ⅰ期愈合、Ⅱ期愈合[3]。（3）術后并發癥：包括創面感染復發、潰瘍形成、皮瓣臃腫、痛溫覺喪失等。

1.5 統計方法

采用SPSS 21.0 統計學軟件進行數據分析，計量資料用（）表示，采用t 檢驗，計數資料用[n(%)]表示，采用χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者的皮瓣情況、創面愈合情況比較

聯合治療組患者的皮瓣成活率、創面Ⅰ期愈合率均顯著高于單獨治療組，差異有統計學意義（P＜0.05）；聯合治療組患者的皮瓣遠端壞死率、創面Ⅱ期愈合率均顯著低于單獨治療組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者的皮瓣情況、創面愈合情況比較[n(%)]

2.2 兩組患者的術后并發癥發生情況比較

聯合治療組術后并發癥發生率為5.0%，顯著低于單獨治療組的17.5%，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

3 討論

早在上世紀70 年代，Buchholz 等提出了抗生素混合骨水泥局部釋放的方法，目前在骨髓炎和關節假體周圍感染的治療中，這項技術已經得到了非常廣泛的應用。在對這些診斷明確的病例進行分期治療的過程中，通常需要使用帶有高劑量抗菌藥物的骨水泥串珠或占位器以便于抗菌藥物局部釋放。清創后的傷口和抗菌藥物局部釋放情況會因為病例和術者的不同存在一定差異，因此目前臨床報道的結果亦有所不同。甚至有來自FDA 的作者認為，感染的清除和局部抗菌藥物的使用無明顯關系。抗生素骨水泥臨床上常規配比為10∶1,也就是10 份抗生素與1 份骨水泥進行配比。

皮瓣修復術在臨床中主要用于局部創傷深度較深處，如肌腱、大血管、骨組織外露的地方，光靠植皮很難修復；疤痕切除后缺損范圍較大，為了保證功能，也用皮瓣來修復；皮膚缺損無法直接縫合或直接縫合以后張力太大，亦需要皮瓣來修復。臨床中在美容修復這部分，皮瓣的作用也非常巨大，如鼻再造、唇再造、耳再造等，還包括乳房再造，皮瓣修復是它的絕對適應證，皮瓣修復有它獨特的優點，因為皮瓣帶有表皮和全層的皮下組織，所以修復后的外觀、色澤和質地都有很好的效果，能達到完美的修復狀態。

相關醫學研究表明[4-5]，臨床很難有效控制糖尿病足踝部軟組織缺損創面感染，通常情況下治療時間漫長，需要長期應用多種高效、足量的抗生素，在缺乏恰當處理的情況下創面感染極易擴散。妥布霉素、萬古霉素均是高效能抗生素，靜脈滴注具有較低的局部藥物濃度，而骨水泥則能夠使其在局部持續高濃度[6]。相關醫學研究表明[7-8]，在糖尿病足踝部創面的康復中，皮瓣修復術聯合抗生素骨水泥治療能夠發揮積極作用。該研究結果表明，聯合治療組患者的皮瓣成活率、創面Ⅰ期愈合率均顯著高于單獨治療組，差異有統計學意義（P＜0.05）。聯合治療組術后并發癥發生率為5.0%（2/40），低于單獨治療組的17.5%（7/40），差異有統計學意義（P＜0.05）。

綜上所述，糖尿病足踝部創面康復中皮瓣修復術聯合抗生素骨水泥治療較單獨皮瓣修復術治療效果好，值得推廣。