避免破傷風皮試及頭孢菌素皮試結果假陽性方法的探討

楊海蘭,喻文輝,朱芬芬,萬水珍

(南昌市第二醫院神經外科,南昌330003)

在臨床工作中有很多藥物都需要做皮試,往往因皮試過程中的一些原因,出現很多假陽性,使病人不能使用某些藥物,為避免皮試結果假陽性我院進行了一系列研究,規定了用生理鹽水作配制液,并嚴格掌握皮試液的配制方法和皮試液的濃度,掌握科學的皮內注射法,規范皮試結果的最佳時間,使皮試陽性率有明顯下降。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2006年1月至2009年11月南昌市第二醫院各科室破傷風皮試及頭孢菌素皮試病人共 6 000例,其中破傷風抗毒素皮試1 958例,頭孢菌素皮試4 042例。男2 245例,女 3 755例;年齡1.5～79歲,平均42歲。將破傷風皮試病人按隨機數字表法分為對照組及觀察組,均為979例。同法將頭孢菌素皮試病人分為2組,均為2 021例。

1.2 方法

1.2.1 對照組采用普通方法

破傷風皮試配制:取0.1 mL破傷風注射液加0.9 mL滅菌注射用水即可。

頭孢菌素皮試配制:統一采用頭孢唑林鈉配制皮試液。推薦的皮試液濃度配制方法一般濃度為300 ～ 500 μ g · L-1,但多用 500 μ g · L-1,便于 配制。配制方法(500 μ g·L-1):取 0.5 g的頭孢菌素,加生理鹽水 10 mL溶解,抽取0.1 mL,加生理鹽水10 mL即得[1]。

皮內注射方法:在前臂掌側下段,70%酒精棉簽消毒皮膚待干,左手繃緊皮膚,右手持注射器,使針頭斜面向上,和皮膚呈5°～15°刺入皮內。

15～20 min對皮試結果進行判斷。

1.2.2 觀察組采用改進方法

1) 選擇正確的稀釋液:本院規定配制皮試液用的稀釋液必須是生理鹽水。

2) 科學的配制皮試液:破傷風皮試配制:為準確掌握皮試劑量,對武漢生物制品研究所生產的TAT進行含量分析,隨機抽取兩種不同批號的TAT各10支,其中最小含量 0.6 mL,最大含量0.85 mL,兩種批號的制劑都不足1 mL。通過分析,規定在配制TAT皮試液時,避免破傷風抗毒素皮試產生泡沫的同時,首先抽取少量生理鹽水,以足夠排出乳頭與針頭接觸時產生少量氣體,然后將其排出,余生理鹽水0.9 mL,后吸0.1 mL TAT(首先要將每支為1 500 U的不足1 mL的制劑加適量生理鹽水稀釋足1 mL),配制成150 U·mL-1,再排出0.5 mL TAT后加生理鹽水0.5 mL,即配制出的皮試液為 75 U·mL-1標準皮試液,皮內注射0.1 mL[2]。

頭孢菌素皮試配制:皮試液與注射藥物同種成分,且同批號[3]。即使用原液進行皮試,濃度為500 μ g · L-1。

3) 部位的選擇:選擇左前臂掌側近橫腕紋上三橫指中點處,其疼痛反應較輕[4]。

4) 皮膚消毒的選擇:傳統一直是用75%酒精消毒皮膚。本院改用0.2%碘伏,因碘伏對皮膚的刺激小,可降低假陽性。

5) 皮內注射的方法:采用在前臂腕橫紋上三橫指正中處行與腕橫紋平行進針做皮內注射。

6) 規定皮試結果的最佳觀察時間:皮試最佳觀察時間為30 min[5]。

1.2.3 皮試結果的判斷

陰性:皮丘無改變,周圍不紅腫,無自覺癥狀。

陽性:局部皮丘隆起,并出現紅暈硬塊,直徑大于1 cm或紅暈周圍有偽足、癢感[6]。嚴重時可出現過敏性休克。在判斷時要細心、謹慎,觀察面積要大,包括整個前臂,防止特殊反應如皮疹等[7]。

1.3 統計學方法

本資料采用χ2檢驗,以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

經臨床應用和觀察,采用改進方法的皮試結果陽性率較對照組降低。詳見表1-2。

表1 破傷風皮試方法改進前后陽性率對比

2組陽性率經χ2檢驗,χ2=107.55＞7.88,P＜0.005。說明改進后皮試方法與普通方法有區別。改進后皮試方法能減低假陽性發生率。

表2 頭孢菌素皮試方法改進前后陽性率對比

2組陽性率經 χ2檢驗,χ2=46.88＞7.88,P＜0.005。說明改進后皮試方法與普通方法有區別。改進后皮試方法能減低假陽性發生率。

3 討論

1) 注射用水為低滲溶液,滲透壓低于組織液,與組織液混在一起時,水分迅速進入細胞,使其膨脹,引起局部疼痛,疼痛刺激皮膚使局部充血、潮紅,會出現假陽性。而生理鹽水為等滲溶液,滲透壓與組織液相等,與組織液混在一起時,細胞體積無明顯變化,疼痛反應較輕。

2) 皮試液宜現配現用,有些藥物超過3 h容易出現陽性結果。頭孢菌素類引發過敏反應機制除了本身7位側鏈結構外,還可能是頭孢菌素-蛋白質結合物(包括制備過程中混入蛋白質雜質及頭孢菌素聚合物等)誘發過敏反應,所以不同品種、不同規格、不同廠家的頭孢菌素產生過敏反應嚴重程度可能也不一樣。

3) 減少皮試液產生泡沫:為避免在配制破傷風抗毒素皮試液時產生泡沫,采用了新的方法。先抽吸少量生理鹽水,排氣排水后余0.9 mL鹽水再吸破傷風抗毒素。這是由于破傷風抗毒素注射液系經硫酸胺鹽析法所制成的生物制品,為表面活性物質的高分子化合物溶液。當操作者先在注射器內吸取一定量的溶液再吸取破傷風抗毒素時,會加速其稀釋溶解,而不至于產生泡沫影響藥液定量。

4) 掌握科學的皮內注射法:在前臂腕橫紋上三橫指正中處行與腕橫紋平行進針做皮內注射,患者感到無撕裂樣疼痛或有一點微痛。因該部位的尺、橈神經皮支末梢分布最少,皮膚感覺不敏感,與皮紋垂直方向進針,皮紋可產生機械斷裂損傷,加上藥液是逆流阻力大,易產生撕裂樣疼痛,局部疼痛可引起假陽性反應,與皮紋平行方向進針,針尖是順皮紋而進,機械性損傷小,無斷裂現象,且藥物是順流阻力小,可收到88%的無痛或微痛的效果,從而可有效地防止假陽性的發生[8]。

5) 規范皮試結果的最佳時間為30 min。通過臨床觀察發現破傷風抗毒素皮試后15 min的反應最為強烈,假陽性率最高,延時觀察10～15 min,假陽性率明顯降低。延時觀察法既經濟、實用,又科學、安全,值得推廣。

6) 在結果判斷可疑時,注意詢問病人全身情況,用非誘導方式,不按陽性主訴范圍逐一詢問,而是詢問用藥前后全身有什么異樣感覺,患者心理因素的作用會使陽性率大大提高。

7) 做好過敏反應的預防與救治:注射室應備有急救藥品,氧氣、搶救器械物品等,護士應熟練掌握急救技術,以便在病人發生意外時,能及時搶救。

4 結論

通過使用生理鹽水為稀釋液,嚴格掌握皮試液的配制方法、皮試濃度、注射方法、最佳觀察時間、結果判斷標準等,明顯降低了皮試結果假陽性率,使破傷風抗毒素注射率達97%,頭孢菌素類注射率達99%。大大增加了病人的用藥機會,減少病人的費用,從實際過程中解決了病人看病貴的問題。

[1]麥允怡,鄧少嫦.頭孢菌素類抗生素皮試現狀及方法探討[J].當代醫學,2009,15(4):134-135.

[2]鄭昌煉.避免破傷風抗毒素皮試結果假陽性的探討[J].河北醫學雜志,2005,11(10):919-921.

[3]張永信,朱利平.關于頭孢菌素類藥物皮試問題的探討[J].世界臨床藥物雜志,2004,25(5):297-298.

[4]劉成美,武林萍,曾愛麗,等.皮內實驗部位探討[J].護士進修雜志,2000,15(2):88

[5]劉慧芝,賈心紅,王振華,等.破傷風抗毒素皮試結果判斷及脫敏法的研究[J].齊魯護理雜志,1999,5(2):1-2.

[6]陳維英.基礎護理學[M].3版.南京:江蘇科學技術出版社,1997:173-177.

[7]閻華.青霉素皮試特殊反應2例報告[J].中華護理雜志,1995,30(11):704.

[8]閆玉霞.破傷風抗毒素過敏實驗進針方法的改進[J].黑龍江護理雜志,1999,5(2):1-2.