膽石癥和膽囊炎的急性暫時性肝損傷原因及循證護理研究

王小慶 王燕 楊佳慧

急性結石性膽囊炎是膽石癥最常見的并發癥，占所有外科急診住院病例的1/3，該病的許多方面仍存在爭議。急性結石性膽囊炎是由涉及膽囊壁的炎癥/感染過程引起的，在許多情況下是由于漏斗或膽囊管中受阻的膽囊結石[1-4]。上皮細胞持續產生黏蛋白和膽囊擴張，導致微循環和大循環灌注不足。隨后發生漿膜水腫，黏膜脫落，靜脈和淋巴充血，局部或彌漫性腹膜炎缺血壞死。急性炎癥可能由繼發性細菌感染引起，從膽管，通過門靜脈淋巴管或血管系統。在胃腸道中存在的微生物是最常見的病原體[5-7]。已有研究表明，在膽石癥和膽囊炎患者的治療過程中，可能引發急性暫時性肝損傷，而目前針對其影響因素尚未見報道[8]。為此，本研究以膽石癥和膽囊炎患者為研究對象，探討患者并發急性暫時性肝損傷的影響因素，并根據影響因素制定并實施具有針對性的循證護理方案，有效改善了患者肝功能，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究選取2018年3～9月我院收治的173例膽石癥和膽囊炎患者為研究對象，調查膽石癥和膽囊炎患者急性暫時性肝損傷的影響因素；另選取60例膽石癥和膽囊炎患者，探討循證護理方案的實施效果。根據肝損傷情況，將173例膽石癥和膽囊炎患者分為肝損傷組(n=28)，未損傷組(n=145)；采用隨機數字法將60例膽石癥和膽囊炎患者隨機分為常規護理組與循證護理組，每組包含30例受試者。

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準：①符合診斷標準的膽石癥和膽囊炎患者；②年齡18～75歲，性別不拘；③無肝功能衰竭表現；④臨床資料完整者。

1.2.2 排除標準：①排除病毒性肝病患者；②排除自身免疫性肝病患者；③排除遺傳代謝性肝病患者；④排除酒精性肝病患者；⑤排除合并惡性腫瘤患者；⑥排除臨床資料不全者。

1.3 護理方法

1.3.1 常規護理組：采用常規護理措施。

1.3.2 循證護理組：①成立循證護理小組，小組成員為15名護理人員，組長為我科護士長，另選擇我科經驗豐富的醫師1名、護理人員2名作為指導師，定期培訓組內成員的預防急性肝損傷相關循證護理知識。②使用護理與聯合健康文獻的累積索引、中國知網、萬方數據庫以及PubMed進行文獻檢索。使用術語“膽石癥”、“膽囊炎”、“肝損傷”搜索數據庫，并添加關鍵詞：年齡、BMI指數、營養、吸煙、飲酒、糖尿病、高脂血癥、藥物性肝損傷、他汀類藥物、護肝藥物等。文獻納入標準是2010年1月至2018年1月以中文、英文發表在醫學、護理和相關健康期刊上的文章，這些期刊有既定協議、指南或干預措施，以解決與膽石癥或膽囊炎相關的急性、暫時性肝損傷，優先進行系統評價、薈萃分析和隨機對照試驗，在2010年之前發表的文章被排除在外，通過查閱科學文獻等方式尋找相應解決方案，并由組內成員進行討論，確定護理方案，方案實施過程中可根據實際情況進行適當調整。③循證護理干預主要內容：入院時，搜集患者基本信息，包括患者的醫療、家庭、睡眠狀況，進行一個完整的身體檢查，并選擇實驗室/診斷測試，推薦的實驗室包括完整的血細胞計數、腎板、尿液分析、血壓、血脂、空腹等；建議睡眠質量差的患者進行多導睡眠描記術和(或)轉介給耳鼻喉科醫生進行治療；合理控制飲食、戒煙、戒酒，每周進行3次以上的運動鍛煉，20～40 min/次；建議在服用他汀類藥物時定期監測肝試驗；對于高齡患者或合并基礎疾病者應定期測定肝功能，適當服用護肝藥物。

1.4 觀察指標 (1)搜集肝損傷組、未損傷組年齡、性別、營養狀況、吸煙、飲酒史以及BMI等基線資料并比較。(2)比較肝損傷組、未損傷組受試者糖尿病、高脂血癥、高血壓、心臟病等基礎疾病合并情況。(3)比較肝損傷組、未損傷組受試者他汀類藥物、護肝藥物應用情況。(4)評價常規護理組、循證護理組受試者丙氨酸氨基轉移酶、谷氨酰轉肽酶、天冬氨酸氨基轉移酶、凝血酶原活動度、血清總膽紅素等肝功能指標。(5)記錄常規護理組、循證護理組受試者干預后腹脹、惡心、頭昏、乏力等不良反應發生情況。(6)分別采用漢密爾頓抑郁量表(HAMD)、焦慮量表(HAMA)、匹茲堡睡眠質量指數(PSQI)評估受試者抑郁、焦慮狀態、睡眠質量。

2 結果

2.1 肝損傷組、未損傷組受試者一般資料比較 173例膽石癥和膽囊炎患者中包含28例肝損傷者、145例肝未損傷患者；肝損傷組受試者年齡明顯高于未損傷組，營養狀況異常、吸煙、飲酒以及BMI≥28 kg/m2者所占比例明顯高于未損傷組，2組間差異有統計學意義(P<0.05)；肝損傷組、未損傷組受試者年齡差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

2.2 肝損傷組、未損傷組受試者基礎疾病合并情況比較 肝損傷組中合并糖尿病、高脂血癥者所占比例明顯高于未損傷組，2組間差異有統計學意義(P<0.05)；肝損傷組、未損傷組高血壓、心臟病者所占比例差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表1 肝損傷組、未損傷組受試者一般資料比較

表2 肝損傷組、未損傷組受試者基礎疾病合并情況比較 例(%)

2.3 肝損傷組、未損傷組受試者用藥情況比較 肝損傷組中服用他汀類藥物者所占比例明顯高于未損傷組、應用護肝藥物者所占比例明顯低于未損傷組，2組間差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 肝損傷組、未損傷組受試者用藥情況比較 例(%)

2.4 常規護理組、循證護理組受試者干預后肝功能比較 干預后，循證護理組受試者丙氨酸氨基轉移酶、谷氨酰轉肽酶、天冬氨酸氨基轉移酶、血清總膽紅素水平明顯低于常規護理組，凝血酶原活動度明顯高于常規護理組，2組間差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

組別丙氨酸氨基轉移酶(CB/U/L)谷氨酰轉肽酶(CB/U/L)天冬氨酸氨基轉移酶(CB/U/L)血清總膽紅素(CB/μmol/L)凝血酶原活動度(%)常規護理組94.26±18.67149.22±21.6789.74±12.5498.64±15.8677.10±11.96循證護理組72.13±12.35127.52±19.8060.18±10.1177.39±12.3483.18±12.51t值13.2569.83614.11711.9574.398P值<0.05<0.05<0.05<0.05<0.05

2.5 循證護理組、常規護理組受試者干預后不良反應發生情況比較 干預后，循證護理組受試者腹脹、惡心、頭昏、乏力等不良事件發生率較常規護理組發生明顯下降，2組間差異有統計學意義(P<0.05)。見表5。

2.6 循證護理組、常規護理組受試者干預后心境狀態、睡眠質量比較 干預后，循證護理組受試者HAMA評分、HAMD評分、PSQI評分均明顯低于常規護理組，2組間差異有統計學意義(P<0.05)。見表6。

表5 循證護理組、常規護理組受試者干預后不良反應發生情況比較 n=30,例(%)

表6 循證護理組、常規護理組受試者干預后心境狀態、睡眠質量比較 n=30,分,

3 討論

急性結石性膽囊炎的初始治療包括住院、靜脈輸液膽囊切除術，為了減少隨后的感染發生，許多患者接受術后抗生素治療[9-11]。肝損傷是一種復雜的、具有挑戰性的疾病[12,13]，對肝損傷影響因素方面的研究眾多，但針對膽石癥和膽囊炎所致急性暫時性肝損傷的研究尚未見報道。本研究發現肝損傷組受試者年齡、BMI指數較高、營養狀況異常者所占比例較多，有吸煙、飲酒等不良生活習慣，多合并糖尿病、高脂血癥者等基礎性疾病，服用他汀類藥物者所占比例較高，應用護肝藥物者所占比例較低，年齡、生活習慣、基礎疾病可能是由于導致患者免疫力降低，從而增加了肝損傷風險，而他汀類藥物可能引發患者出現藥物性肝損傷。藥物性肝損傷的病例定義為氨基轉移酶>5ULN，和(或)堿性磷酸酶>2ULN或膽紅素>2ULN。3-羥基-3-甲基戊二酰輔酶A還原酶抑制劑(“他汀類藥物”)，雖然其心血管益處是毋庸置疑的，但是他汀類藥物誘導的肝損傷這一說法已經得到廣泛認同。

膽石癥和膽囊炎通常需要依賴專業醫護人員，降低肝損傷發生風險[14-16]。循證護理方式是近年來提出的全新護理方式，現已在多種疾病患者的臨床護理中廣泛應用并取得了較好的效果，該護理方式以實際護理問題為出發點，通過查閱資料與護理人員臨床經驗、患者實際情況相結合，制定精準的護理干預措施，有效避免了傳統護理模式中主觀、針對性不強等缺點[17-20]。本研究針對膽石癥和膽囊炎患者并發急性暫時性肝損傷的危險因素進行了循證，并制定相應護理措施，通過定期監測、改善不良生活習慣、控制藥物使用等方面，有效改善了患者肝功能及心境狀態，取得了較好的護理效果。

綜上所述，年齡、營養狀況、吸煙、飲酒、BMI、糖尿病、高脂血癥等基礎疾病合并情況以及他汀類藥物、保肝藥物服用情況與膽石癥和膽囊炎的急性暫時性肝損傷相關；循證護理措施可有效預防急性暫時性肝損傷，改善心境狀態，提升睡眠質量，降低不良事件發生率。