羅哌卡因復合舒芬太尼硬膜外麻醉順產對產程及分娩結局的影響分析

李明巧 韓文瑩 李麗霞 李曉燕 陳娜

硬膜外麻醉屬于近年來臨床上應用較為廣泛的一種鎮痛方式，其臨床鎮痛效果顯著，且不會對中樞神經系統產生抑制，已得到國內外廣泛認可[1,2]。其中鹽酸羅哌卡因屬于局部麻醉藥物之一，不會對中樞神經產生嚴重影響，目前已被廣泛應用于多種醫療領域中。而舒芬太尼是一種人工合成的麻醉藥物，具有起效迅速、鎮痛效果強以及作用時間久等特點[3,4]。鑒于此，本文通過研究羅哌卡因復合舒芬太尼硬膜外麻醉在順產中的應用，并對產程及對分娩結局的影響進行分析，旨在為臨床擬行順產產婦提供更加安全有效的麻醉方式，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取從2016年2月至2018年8月，于我院進行分娩的產婦180例作為觀察對象。通過隨機抽簽法將其均分成研究組與對照組，每組90例。研究組年齡21～38歲，平均年齡(28.42±3.25)歲；孕周38～42周，平均孕周(40.42±0.32)周；體重57.2～78.4 kg，平均體重(63.04±4.42)kg；受教育程度：初中及以下42例，高中及以上48例。對照組年齡22～38歲，平均年齡(28.45±3.27)歲；孕周38～42周，平均孕周(40.39±0.33)周；體重57.4～78.7 kg，平均體重(63.08±4.43)kg。受教育程度：初中及以下40例，高中及以上50例。2組在一般資料方面比較，差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準[5]：①所有產婦擬行順產；②均為足月單胎妊娠；③年齡≥18周歲。

1.2.2 排除標準：①存在麻醉禁忌證或妊娠合并癥者；②無法正常交流溝通或伴有精神疾病者；③心、肝、腎等重要臟器存在病變者；④正參與其他研究者。所有產婦及其家屬已同意，且醫院倫理委員會予以批準。

1.3 研究方法 2組產婦均行硬膜外麻醉，待產婦進入分娩活躍期(宮口開4～6 cm)后，迅速建立靜脈通道，并予以1 000 ml葡萄糖0.9%氯化鈉溶液靜脈滴入，關注胎心變化情況。對照組予以羅哌卡因硬膜外麻醉，即在常規消毒鋪巾后，取15 ml的鹽酸羅哌卡因(浙江海力生制藥有限公司，批準文號：國藥準字H20090049)直接注入硬膜外腔中。研究組則予以羅哌卡因復合舒芬太尼硬膜外麻醉，即在常規消毒鋪巾后，選擇產婦腰3/4椎間型硬膜外穿刺，同時于硬膜外腔中置入3 cm置管，隨后取鹽酸羅哌卡因與舒芬太尼(宜昌人福藥業有限責任公司，批準文號：國藥準字H20054172)的混合液4 ml注入硬膜外腔，對產婦各項生命體征進行密切觀察。一旦產婦出現不良狀態，需將羅哌卡因和舒芬太尼混合液于5 min再注入5 ml。

1.4 觀察指標 分別比較2組在產程時間、住院時間、產后出血量、Apgar評分，疼痛級別與鎮痛相關指標水平，分娩結局以及不良妊娠結局等方面的差異。

1.4.1 疼痛級別：主要是按照世界衛生組織(WHO)所制定的疼痛分級標準進行[6]：①0級：產婦于分娩過程中未出現明顯的疼痛感，且各產程順利；②Ⅰ級：產婦于分娩過程中存在疼痛感，但尚可忍受；③Ⅱ級：產婦于分娩過程中出現較為顯著的疼痛，且伴有明顯的呼吸急促表現，心理狀態與表情出現明顯變化；④Ⅲ級:產婦于分娩過程中出現劇烈疼痛，且心理狀態和依從性較差，伴有嘔吐、吼叫等反應。

1.4.2 鎮痛相關指標：主要囊括鎮痛起效時間、完全阻滯時間以及鎮痛持續時間。

1.4.3 分娩結局：主要囊括順產、剖宮產以及陰道助產等。而不良妊娠結局涵蓋胎兒宮內窘迫、新生兒窒息以及陰道出血等。

2 結果

2.1 2組產程時間、住院時間、產后出血量、Apgar評分 研究組第一產程、第二產程、第三產程時間以及住院時間、產后出血量方面低于對照組(P<0.05)。見表1。

組別第一產程(min)第二產程(min)第三產程(min)住院時間(d)產后出血量(ml)Apgar評分(分)研究組108.23±1.3934.95±2.054.12±1.095.32±1.10101.75±39.049.12±0.31對照組184.38±1.6855.17±2.578.85±1.238.17±1.69148.32±40.289.13±0.33t值234.27441.26019.3079.4814.9070.148P值0.0000.0000.0000.0000.0000.883

2.2 2組產婦疼痛級別與鎮痛相關指標水平比較 研究組產婦疼痛級別為0級人數占比高于對照組，疼痛級別為Ⅱ級、Ⅲ級人數占比低于對照組；同時，研究組鎮痛起效時間、完全阻滯時間相比對照組較短，而鎮痛持續時間相比對照組較長(P<0.05)。見表2。

2.3 2組分娩結局以及不良妊娠結局比較 研究組剖宮產人數占比低于對照組，而順產人數占比高于對照組,差異均有統計學意義(P<0.05)；同時，研究組胎兒窘迫、新生兒窒息、陰道出血發生率相比對照組較低(均P<0.05)。見表3。

3 討論

分娩過程中，產婦可能因受子宮收縮以及宮頸擴張引起的盆腔組織與骨盆會陰部影響出現不同程度的疼痛，產痛不但會對產婦身心造成極大的影響，同時會因激素分泌紊亂、血管收縮增強，從而導致產婦出現一系列不良情緒，進一步促使不良妊娠結局的發生[7,8]。相關研究報道顯示，于分娩過程中產婦體內會釋放大量的兒茶酚胺，從而對子宮收縮發揮明顯的抑制作用，進一步使得產婦的產程延長，不利于妊娠結局。由于妊娠分娩屬于女性重要生理過程之一，于胎兒娩出過程中產婦需經歷極大的痛苦，因害怕分娩過程中所出現的劇烈疼痛，部分產婦最終會選擇剖宮產手術，繼而使得我國剖宮產發生率呈逐年升高趨勢。因此，尋找一種安全有效的無痛分娩方式顯得尤為重要，亦是目前有效降低臨床剖宮產率以及改善母嬰妊娠結局的重要途徑。硬膜外麻醉不會對中樞神經產生抑制作用，同時可較好地控制疼痛。羅哌卡因屬于暢銷酰胺麻醉藥物之一，主要是通過阻滯感覺神經，繼而發揮鎮痛作用，且其阻滯效果相比運動神經更明顯，對于中樞神經以及心血管系統毒性較低，同時不會對子宮內的胎盤血流造成影響，亦不會抑制新生兒呼吸系統[9,10]。而舒芬太尼和阿片受體的結合能力較為顯著，可發揮較好的鎮痛效果。

本文結果顯示，研究組與對照組在第一產程、第二產程、第三產程時間以及住院時間、產后出血量方面對比，前者更低，差異有統計學意義(P<0.05)。這與盧偉良等[11,12]的研究報道相符，說明了研究組硬膜外麻醉方式可有效縮短產婦的產程時間，減少產后出血量，促進其早日康復。分析原因，作者認為羅哌卡因復合舒芬太尼硬膜外注射后可直接進入蛛網膜，從而被全身的血液所吸收，有利于減少麻醉藥物的用量，提高鎮痛效果，提高了產婦的舒適感，減輕痛苦，繼而更好地配合醫護人員的工作，促進了分娩順利進行。此外，研究組產婦疼痛級別為0級人數占比高于對照組，疼痛級別為Ⅱ級、Ⅲ級人數占比低于對照組；同時，研究組鎮痛起效時間、完全阻滯時間相比對照組較短，而鎮痛持續時間相比對照組較長，差異有統計學意義(P<0.05)。這符合汪自欣等[13]的研究報道，表明了研究組硬膜外麻醉方式應用于擬行順產的產婦中，可發揮顯著的鎮痛效果。究其原因，作者認為舒芬太尼入體后可有效推動血漿蛋白以及血腦屏障的結合，其鎮痛效果可達芬太尼的2～4倍，且藥物持續效果顯著提高；而羅哌卡因鎮痛作用時間較長、起效較快，不會對感覺神經造成明顯作用。兩藥聯合應用于硬膜外麻醉中可發揮協同作用，從而發揮更為顯著的鎮痛效果。另外，研究組剖宮產人數占比低于對照組，而順產人數占比高于對照組；同時，研究組胎兒窘迫、新生兒窒息、陰道出血發生率相比對照組較低，差異有統計學意義(P<0.05)。這提示了研究組硬膜外麻醉方式應用于擬行順產的產婦中，可顯著改善分娩結局以及妊娠結局。其中主要原因可能在于：羅哌卡因的給藥濃度與其對神經系統的阻滯作用存在密切相關，低濃度羅哌卡因會導致運動神經與感覺神經分離，而高濃度羅哌卡因會對運動神經、感覺神經造成極強的組織作用，但無法徹底阻滯支配內臟功能的神經，從而導致羅哌卡因的麻醉效果不理想[14]。而舒芬太尼主要是通過阿片受體特異性結合產生鎮痛效果，具有作用迅速以及副作用較少等優勢。許偉堅等[15]在產婦術中應用小劑量羅哌卡因和舒芬太尼腰硬聯合麻醉麻醉質量高，新生兒安全性高。其比較指標不夠廣泛，結果有局限。而這里的研究為了分析麻醉方式對產程、對分娩結局的影響，把各階段產程、住院時間、產后出血量、Apgar評分與疼痛級別與鎮痛相關指標水平，進行綜合性的分析，這里對比指標相對更多，其對比的結果更加精準，對造成不同分娩結局因素闡述的更加詳細。

為了討論產程時限與分娩結局，在應用羅哌卡因復合舒芬太尼在順產中實施硬膜外麻醉的過程當中，更加詳細分析了產婦及胎兒情況，增加了3個產程、住院時間、產后出血量及Apgar評分的比較，創新性的融入疼痛級別0～3級監測，同時，較之以往的研究報道，本研究在鎮痛起效時間、完全阻滯時間及鎮痛持續時間等方面的比較更新穎。不過，本研究的不足之處在于，未把產程對作為重點進行研究，下一步的研究是在新產程標準下，詳細的探討產程時限對產婦分娩結局的影響。楊勇等[16]研究不同劑量羅哌卡因對腰硬聯合麻醉下剖宮產孕產婦運動和感染神經阻滯的影響；李瑞等[17]研究了不同濃度羅哌卡因復合舒芬太尼在無痛分娩中的應用效果。而這里的研究并未對羅哌卡因的劑量多少、濃度多少所帶來的產程影響與分娩結局的影響進行比較討論，因為在于這里的研究課題的重點不是麻醉本身，而是新產程影響下的不同分娩結局的討論，以后有待進一步研究。還有，毛書輝等[18]比較右美托咪定、舒芬太尼復合羅哌卡因硬膜外分娩鎮痛的效果，認為右美托咪定復合羅哌卡因硬膜外分娩鎮痛優于舒芬太尼復合羅哌卡因,且不影響產程,對母嬰無不良影響。這里并沒有研究新藥右美托咪定復合羅哌卡因，以后可以另立課題對此藥進行研究。

綜上所述，雖然本研究在藥劑量、不同藥劑、重點在于麻醉上存在不足之處，但是，相對以往研究的在指標數量的局部性、片段性來講，這里對產婦和新生兒結局的比較項目指標更加豐富，且立體性和嚴密性更強，更加精準的說明了，羅哌卡因復合舒芬太尼硬膜外麻醉在減輕產婦痛苦、改善分娩結局等方面的作用十分的顯著，有很強的臨床推廣意義。