右美托咪定復合瑞芬太尼用于中期妊娠引產術的鎮痛效果及安全性分析

吳軍娜 李紅 張瑾 李國芳 劉葉 高義 邵嫻

中期妊娠引產是一種常見的婦產科手術，但由于中期妊娠者胎兒較大，比早期妊娠引產更易引發子宮穿孔、出血過多等近期并發癥及月經量減少，不孕等遠期并發癥[1，2]。且患者引產術中需忍受劇烈疼痛，給產婦帶來生理和心理的雙重傷害[3]。目前臨床對無法行椎管內穿刺者使用瑞芬太尼靜脈鎮痛，但其麻醉效果并不明確[4]。國外研究表明，右美托咪定復合瑞芬太尼用于引產產婦靜脈鎮痛可以提高產婦鎮痛鎮靜效果，優于單純應用瑞芬太尼效果[5]。因此，本研究選取40例中期妊娠行引產術的患者作為主要研究對象，觀察比較不同劑量右美托咪定復合瑞芬太尼對中期妊娠引產患者的鎮靜效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨機選取2017年1～6月在我院產科接受引產的中期妊娠產婦40例，所有產婦均為初次妊娠。ASA I級18例，Ⅱ級22例；年齡23～34歲，平均年齡(28.4±4.1)歲；身高(162.2±6.5)cm；體重(62.7±6.3)kg；孕周(24.5±2.4)周。按照隨機數字法分為試驗組和對照組，每組20例。試驗組與對照組間年齡、身高、體重、孕周及ASA分級等一般資料差異無統計學意義(P>0.05)。本研究經醫院倫理會批準，患者及其家屬均已知情同意。見表1。

組別年齡(歲)身高(cm)體重(kg)孕周(周)ASA分級(例)Ⅰ級Ⅱ級試驗組28.3±4.2163.3±6.660.7±6.524.3±2.6119對照組28.1±3.8163.4±6.960.3±7.225.7±2.31010t值0.1580.0940.1841.0310.100P值>0.05>0.05>0.05>0.05>0.05

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準：①無高血壓，糖尿病者；②無重大精神經病者；③無過度肥胖者。

1.2.2 排除標準：①長期使用麻醉藥物或鎮靜藥物者；②患有2度及3度房室傳導阻滯者；③急性心臟病或心力衰竭患者；④對試驗藥物過敏者。

1.3 麻醉方法 所有患者進入產房手術室后，以Datex-Ohmeda Cardiocap/5多功能監護儀檢測心率(HR)、無創血壓[包括收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)]、脈搏血氧飽和度(SpO2)、呼吸頻率(RR)，腦電雙頻譜指數(BIS值)，面罩持續吸氧(氧流量2～3 L/min),開放上肢靜脈，對照組麻醉方案為：瑞芬太尼(宜昌人福藥業有限責任公司，國藥準字H20030197)負荷劑量0.5 μg/kg，持續劑量0.5 μg·kg-1·min-1。試驗組在對照組基礎上，給予右美托咪定負荷劑量0.5 μg/kg持續泵注右美托咪定0.2 μg·kg-1·h-1(江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，國藥準字H20090248)。

1.4 觀察指標 觀察2組鎮痛前(T0)鎮痛后10 min(T1)、30 min(T2)、60 min(T3)、宮口開全時(T4)的患者HR、SBP、DBP、RR，SpO2，記錄患者各時間點的Ramsay鎮靜評分，BIS值；記錄發生的不良反應。給藥期間患者若出現收縮壓<90 mm Hg或心率<60次/min或SpO2<92%，則停止給藥，并給予處理措施，確保患者安全。

1.5 評價標準 (1)Ramsay 鎮靜評分：煩躁不安計1分，合作安靜計2分，嗜睡但能聽從指令計3分，進入睡眠狀態計4分，反應遲鈍計5分，深度睡眠無法喚醒計6分，2～4分表示鎮靜滿意，5～6分表示鎮靜過深。(2)BIS評分標準 >80分表示清醒狀態，61～80分表示輕中度鎮靜，41～60分表示中重度抑制。

2 結果

2.1 2組患者各時間點常規檢測指標比較 T0～T4時，2組患者HR、SBP、DBP、SpO2指標比較，差異均有統計學意義(P<0.05)；T1～T3時，試驗組的HR高于對照組同期水平，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

組別HR(次/min)SBP(mm Hg)DBP(mm Hg)SpO2(%)試驗組 T075.3±10.2120.7±9.575.4±7.999.4±1.0 T171.5±8.4?115.4±8.7?70.4±7.2?99.3±0.8 T270.3±9.2?110.2±7.5?66.7±6.6?99.1±0.7 T372.8±8.5?118.1±8.4?70.9±7.5?98.3±0.8 T473.6±8.7?111.7±7.6?71.2±7.1?99.1±1.3對照組 T074.8±9.5120.5±9.7?76.2±8.199.5±1.2 T163.3±7.8?#118.4±9.3?72.6±7.6?99.4±1.0 T261.4±6.9?#112.6±7.9?68.5±7.1?98.7±1.1 T368.5±7.3?#116.7±8.5?72.3±7.3?98.5±0.7 T471.2±6.7?111.4±7.4?70.5±7.1?99.2±1.1F時點值2036.5621078.364213.247678.234P時點值<0.001<0.001<0.001<0.001F交互值307.952768.32976.437156.347P交互值<0.001<0.001<0.001<0.001

注：與T0比較,*P<0.05；與試驗組比較，#P<0.05

2.2 2組患者術中及術后不良反應比較 試驗組出現不良反應5例，不良反應發生率為25%，對照組出現不良反應4例，不良反應發生率為20%，2組差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

2.3 2組患者各時間點的鎮靜效果比較 2組患者的Ramsay鎮靜評分均高于T0時，但試驗組的鎮靜效果明顯優于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)；T1～T4時2組患者的BIS值均低于T0時,但T1～T3時試驗組BIS值均低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表3 2組患者術中及術后不良反應比較 n=30,例(%)

組別Ramsay鎮靜評分(分)BIS值呼吸頻率(次/min)試驗組 T01.4±0.385±1218.6±2.3 T12.6±0.6?#78±10?#17.8±2.1 T23.2±0.8?#73±6?#17.4±1.8 T32.8±0.7?#75±5?#17.7±1.7 T42.5±0.7?#80±4?17.8±1.9對照組 T01.5±0.387±1018.7±2.6 T12.6±0.7?80±8?13.5±1.5 T22.4±0.5?77±6?11.8±1.3 T32.2±0.5?73±7?14.6±1.7 T41.8±0.5?81±5?16.7±1.5F時點值234.9493560.9643536.599P時點值<0.001<0.001<0.001F交互值139.895151.0903681.175P交互值<0.001<0.001<0.001

注：與T0比較,*P<0.05；與試驗組比較，#P<0.05

3 討論

近年來，伴隨人們對于生活品質要求的持續提升，孕婦對于引產術中鎮痛標準也隨之提升。查閱相關文獻發現[6]，中期妊娠引產過程中37%的孕婦有重度疼痛,28%的孕婦有中度疼痛，而93%的孕婦有緊張不安及焦慮情緒。

中期妊娠引產產婦在分娩時的主要疼痛來源為子宮收縮、子宮韌帶牽拉、子宮擴張，是從腹腔干、子宮、下胸與腰交感干所傳導的內臟神經痛，以及陰蒂、陰部、下肢神經所傳導的軀體神經痛所組成[7]。神經末梢產生神經沖動,沿內臟神經和腰骶叢神經傳遞至脊髓,再上傳至大腦痛覺中樞,使產婦產生劇烈疼痛。引發一系列應激反應，血漿皮質醇、腎上腺素、去甲腎上腺素濃度升高，對人體產生不利影響[8-10]。

目前臨床常用的引產鎮痛方式為椎管內麻醉，硬膜外自控鎮痛是引產鎮痛常用的方法，但由于此方法操作較復雜，并且屢有硬膜外腔感染、導管折斷、腰背部術后疼痛等方面的報道；并且部分產婦對該麻醉方法存在禁忌。臨床針對這類產婦常用瑞芬太尼靜脈鎮痛，瑞芬太尼有速效、強效、無蓄積的優點,可控性好,利于患者術畢立刻從麻醉中蘇醒，并會產生興奮宿醉現象[11,12]。但隨著瑞芬太尼的使用劑量增加，產婦惡心嘔吐、呼吸抑制等不良反應的發生率也隨之增高[13]。

右美托咪定是一種新型高選擇性α2腎上腺受體激動劑，以其鎮靜、鎮痛效果佳，對血流動力學影響小的特點而被麻醉界廣泛關注[14]。相關研究還發現，右美托咪啶不僅鎮靜、鎮痛效果好，還不會影響患者的意識，也不會造成呼吸抑制，用藥安全性較高[15,16]。右美托咪定主要作用于中樞系統和外周神經系統的α2 腎上腺能受體,發揮其鎮痛、鎮靜、抑制交感神經興奮和抗焦慮的作用。大腦內負責調節覺醒與睡眠的關鍵部位在藍斑核，是具有調節傷害性神經遞質的重要作用[17]，右美托咪定作用于藍斑核中的去甲腎上腺素能神經超極化產生鎮靜、抗焦慮和麻醉效應。右美托咪定作用于體內脊髓突觸前膜和后膜上的α2受體則可以降低人體內腎上腺素的水平，并且能夠促使細胞發生超極化，使得疼痛信號向大腦傳遞的過程被抑制，感知疼痛的信號減少或消失。右美托咪定具有劑量相關性的抑制交感神經和降低血漿去甲腎上腺素水平作用，能明顯降低患者的應激反應。并且大量研究已證明，右美托咪啶可減少阿片類鎮痛藥的用量，二者同時應用相互協同作用[18],右美托咪啶還具有通過突觸前機制調解胃酸分泌而產生明顯的止吐作用，因此與阿片類聯合可獲得更好的鎮痛鎮靜作用，血流動力學穩定，并可減少術后惡心、嘔吐的發生率[14]。

研究結果顯示試驗組的鎮靜評分和BIS值及HR、RR的變化均優于對照組，提示在右美托咪定中期妊娠引產中能夠起到輕、中度的鎮痛效果，并能改善呼吸抑制的情況。原因可能為，右美托咪定本就具有鎮靜鎮痛抗交感等作用，將其與阿片類藥物配伍用具有藥物節約效應，并產生阿片藥物鎮痛協同效果。且試驗組T2時Ramsay鎮靜評分達到最高，而對照組在T1時Ramsay鎮靜評分達到最高。提示右美托咪定的起效時間在30 min左右，而瑞芬太尼的起效時間更快。國內瑞芬相關研究結果也曾表明瑞芬太尼在10 min內即可起效，具有起效快特點[20]。國外Kasuya等[21]研究也曾報道稱，右美托咪定具有鎮痛而不抑制呼吸，鎮靜而不引起嗜睡的特點，使得患者在得到無痛效果的同時還能清楚回答操作者的問題。本研究為臨床為中期妊娠患者行引產術提供更安全有效、鎮靜鎮痛的麻醉方案。本研究結果顯示試驗組的不良反應發生率與對照組相比差異無統計學意義(P>0.05)，2組均無呼吸抑制發生，提示右美托咪定復合瑞芬太尼可作為一種安全，經濟的麻醉方式。

綜上所述，右美托咪定復合瑞芬太尼用于引產產婦靜脈鎮痛可以提高產婦鎮痛鎮靜效果，優于單純應用瑞芬太尼效果，用藥安全。