不同部位異位妊娠的經陰道超聲圖像特征及鑒別診斷分析

范建華 何莎 楊小紅 趙勝

異位妊娠(ectopic pregnancy)是指受精卵在子宮體腔以外著床，包括輸卵管妊娠、卵巢妊娠、子宮壁間妊娠、腹腔妊娠、闊韌帶妊娠和宮頸妊娠，占正常妊娠的19.7/1 000[1]。經陰道超聲檢查的普及技術的提高，使得異位妊娠的早期檢出率、準確率得到大幅提升。本研究回顧分析我院住院手術治療的940例異位妊娠患者的超聲影像學資料，總結不同部位異位妊娠的超聲圖像特征及鑒別診斷要點，旨在提高不同部位異位妊娠的早期診斷準確率。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年我院收治的異位妊娠患者940例，所有患者在我院行術前超聲檢查，并經臨床手術、病理證實。患者年齡21～46歲，平均年齡(32.35±1.42)歲；停經時間37～68 d，平均(42.36±1.61)d。主要臨床癥狀為不規則陰道出血，不同程度的下腹痛、腰背部疼痛，部分患者有暈厥史等。血人絨毛膜促性腺激素(β-human chorionic gonadotrophin,β-hCG)均升高，范圍164～32 154 mU/ml，平均(4 326.03±325.56)mU/ml。

1.2 方法 使用Siemens Acuson S2000型、GE Voluson E10彩色多普勒超聲診斷儀，經腹部探頭頻率3～5 MHz，經腔內探頭頻率7～10 MHz。患者取仰臥位，排空膀胱，應用腹部超聲探頭及經陰道超聲探頭進行子宮附件的檢查。觀察患者子宮大小、形態、肌層回聲是否均勻，子宮內膜厚度、宮腔內是否存在妊娠囊回聲。對于臨床實驗室檢驗已證實患者妊娠，宮腔內未見妊娠囊的患者，重點掃查雙側宮角、間質部及附件區是否存在妊娠囊或不均質包塊回聲。彩色多普勒血流成像(CDFI)觀察妊娠囊或包塊內部及周邊血流分布情況，脈沖多普勒測量是否存在低阻的滋養層血流頻譜。患者均與手術及病理結果比較，分析不同部位異位妊娠漏誤診原因。

2 結果

2.1 異位妊娠發病高危因素 940例異位妊娠患者中，年齡31～40歲者475例(50.53%)，盆腔炎病史者352例(37.45%)，既往人流病史者356例(37.88%)，既往異位妊娠病史者118例(12.55%)，盆腔手術史者113例(12.02%)。見表1。

2.2 超聲檢查結果 940例手術病理證實的異位妊娠患者術前均行超聲檢查，術前超聲正確診斷909例，超聲診斷總體符合率為96.7%；漏誤診31例，漏誤診率為3.3%。異位妊娠包塊最大徑11～72 mm，平均(36.0±4.3)mm；509例可見滋養層血流信號，測得RI：0.23～0.65，平均(0.46±0.13)。見表2。

表1 異位妊娠高危因素的構成比分析

表2 不同部位異位妊娠患者超聲檢查結果 例(%)

2.3 經陰道超聲不同部位異位妊娠超聲圖形特征

2.3.1 輸卵管間質部妊娠：典型的間質部妊娠超聲表現可見子宮形態飽滿，宮腔內未見妊娠囊回聲，宮底形態不對稱，妊娠囊位于一側宮底部向外突出,或靠近子宮角部的附件區,妊娠囊近宮體側有薄肌層圍繞，與宮腔三角形邊線分界清晰，其外上方肌層不完整或缺失。本研究中具有此典型超聲表現15例，妊娠囊內可見卵黃囊、胚芽和(或)原始心管搏動；發生流產或破裂17例，表現為宮底的一側向外突起的不均質包塊回聲，其內部可見不規則無回聲,與內側宮腔分界欠清晰，其外上方肌層缺失；包塊最大徑15～53 mm，平均(27.35±4.68)mm,CDFI顯示25例可見滋養層血流信號，測得RI：0.23～0.65,平均(0.46±0.14)。見圖1。

圖1 間質部妊娠圖形特征

2.3.2 輸卵管妊娠：典型的超聲表現為附件區增粗膨大，呈明顯的“臘腸樣”改變，部分可見妊娠囊及存活胚胎，如果已發生流產、破裂出血，盆腔可見大量的游離液性暗區，附件區可見妊娠病灶及周圍的凝血塊包裹形成的不均質包塊回聲。有時宮外妊娠囊在早期就已停止發育，無明顯腹腔內出血，輸卵管妊娠病灶較小。包塊最大徑11～65 mm，平均(35.0±5.6)mm，CDFI顯示426例可測得低阻血流頻譜 RI：0.35～0.62，平均(0.47±0.13)。見圖2。

圖2 輸卵管妊娠圖像特征

2.3.3 宮角妊娠：超聲表現子宮呈不對稱性增大，一側宮角膨大，內部可見妊娠囊回聲，妊娠囊周圍可見肌層環繞，本組7例妊娠囊內可見胎芽及原始心管搏動。8例早期發生破裂出血形成不均質包塊回聲，內部回聲雜亂，外上方可見肌層環繞，包塊最大徑21～60 mm，平均(29.31±3.36)mm，CDFI顯示12例可見滋養層血流信號，測得RI：0.36～0.49，平均(0.42±0.11)。見圖3。

圖3 宮角妊娠圖像特征

2.3.4 卵巢妊娠：典型的卵巢妊娠超聲表現為一側卵巢增大，內可見妊娠囊樣結構，周邊可見增厚的稍高回聲環繞，本研究中具有此超聲表現4例，內可見胚芽及早期心管搏動；不典型者多表現為與卵巢分界不清的雜亂回聲包塊，與周圍的凝血塊包裹分界不清，誤診6例均為此類超聲表現。異位妊娠包塊最大徑27～66 mm，平均(41.67±4.45)mm，CDFI顯示7例可見滋養層血流信號，測得RI：0.41～0.58,平均(0.47±0.11)。見圖4。

圖4 卵巢妊娠圖像特征

2.3.5 輸卵管切除術后殘端妊娠：典型的超聲表現為一側宮底及附件區的妊娠囊或不均質的包塊回聲，與子宮底部相連緊密，并與子宮同步運動，其外上方肌層不完整或缺失。本研究中的3例輸卵管殘端妊娠均可見胚芽及原始心管搏動，盆腹腔可見大量液性暗區。異位妊娠包塊最大徑27～37 mm，平均(32.45±1.53)mm，CDFI顯示3例可見滋養層血流信號，測得RI：0.36～0.52,平均(0.42±0.12)。見圖5。

圖5 右側輸卵管切除術后殘端妊娠圖像特征

2.3.6 宮內宮外復合妊娠：超聲表現多為宮內妊娠囊與宮外妊娠病灶同時存在。

2.3.7 剖宮產切口瘢痕妊娠：超聲多表現為宮腔下段可見妊娠囊回聲，妊娠囊位于子宮下段前壁切口處，妊娠囊與膀胱間可見較薄的肌層回聲，胚胎存活時可見胎心搏動，本研究中具有此典型超聲表現25例；17例表現為子宮下段前壁切口處膨隆，局部可見不均質回聲包塊，突向膀胱后壁；包塊最大徑37～72 mm，平均(51.72±4.54)mm，CDFI顯示35例妊娠病灶與子宮下段前壁切口處可見較豐富的滋養層血流信號，測得RI：0.32～0.60,平均(0.45±0.14)。 見圖6。

圖6 剖宮產切口瘢痕妊娠超聲圖像特征

3 討論

異位妊娠的危險因素包括：異位妊娠病史、輸卵管手術史、盆腔炎癥或手術史、宮腔操作史、輔助生殖技術的應用、不育、吸煙史等，而盆腔炎癥位居首位[2]。本研究中發現年齡30～40歲，既往有盆腔炎病史的女性更易發生異位妊娠。經陰道超聲是診斷異位妊娠的重要方法。Barker等[3]的Meta分析顯示，經陰道超聲診斷異位妊娠的敏感性和特異性分別為88%和99%。但是大部分的異位妊娠超聲圖像并不典型，而是表現各異，增加了鑒別診斷的難度。

輸卵管間質部是輸卵管與宮腔的聯接部，位于子宮壁內段，為宮腔向外側延伸的線樣部分，著床于該處的妊娠稱為輸卵管間質部妊娠，發生率占異位妊娠的2%～4%[4]。三維超聲的表面成像模式可以清楚的顯示宮腔及間質部肌層的連接部對鑒別二者有很大幫助[5,6]。以往學者多采用“間質線”征、“膨脹”征來進行鑒別，前者對于間質部妊娠的診斷敏感性為80%，特異性為98%[7]。宮角妊娠既可以向宮腔內生長可以成為正常妊娠，也可以向外繼續生長成為間質部妊娠。

輸卵管妊娠在異位妊娠中所占比重較大，93%～98%[8,9]，本組研究中輸卵管妊娠占總體異位妊娠的88.8%，與以往研究資料相比較低，可能與本研究中將剖宮產切口瘢痕妊娠例數計入進行統計有關。有學者認為以血清β-hCG為1 869 mU/ml作預測值，其敏感度，特異性，陽性預測值、陰性預測值分別為76.81%、84.93%、86.80%、72.47%[10]。也有學者認為血清β-hCG為1 125 mU/ml，聯合子宮內膜厚度8.02 mm作為診斷異位妊娠的界值，診斷靈敏度為88.88%，特異度為90.00%[11]。對于停經史短、血清β-hCG值較低的患者附件區包塊較小不易檢出，容易漏診,本研究中未明確診斷12例，后經手術探查證實。

卵巢妊娠是指受精卵在卵巢著床和發育，占所有異位妊娠的0.5%～3%[12]，二胎政策的放開、輔助生殖技術的應用，其發生率不斷上升。本研究中卵巢妊娠10例，約占異位妊娠的1.1%。Parker等[13]認為滿足以下指標可診斷卵巢妊娠：(1)雙側輸卵管正常；(2)妊娠囊位于卵巢內，通過卵巢韌帶與子宮相連，(3)病理學證實妊娠物組織位于卵巢內。典型的卵巢妊娠不難診斷，但是部分卵巢妊娠在早期即可破裂，破裂后形成雜亂回聲的凝血塊包裹卵巢及妊娠病灶，與輸卵管妊娠破裂鑒別困難。當探頭緩慢加壓放松時,輸卵管妊娠的包塊與卵巢間可見相對運動，而卵巢妊娠的包塊則沒有相對運動。無胚胎的卵巢妊娠與黃體囊腫破裂出血、復雜子宮內膜異位囊腫等聲像圖相似，需密切結合臨床病史鑒別[14]。卵巢妊娠早期診斷困難，多經術中及術后病理證實。本組研究中僅有4例術前正確診斷，其余6例術前均誤診為輸卵管妊娠，后經術中見卵巢上破裂口，病理證實為卵巢妊娠。

輸卵管殘端妊娠可能與前次手術有關，因盆腔或輸卵管炎癥導致輸卵管切除不全，或術中縫合包埋不細致，造成輸卵管殘端瘺，為受精卵游走、精子通過殘端輸卵管提供通道[15]。如果患者出現了停經、腹痛、陰道出血、暈厥、附件區包塊，結合患者曾有同側輸卵管切除病史，就要想到輸卵管殘端妊娠的可能。

宮內宮外復合妊娠發生率隨著輔助生殖技術的應用近年來逐年上升，約1/3 800[16]。有研究顯示宮內宮外復合妊娠患者中96．5%為促排卵及IVF-ET術后受孕[17]。本研究中2例復合妊娠患者為IVF患者,1例為卵巢促排卵患者。當患者明確宮內妊娠，出現EP臨床癥狀如陰道出血、腹痛等，結合促排卵或者IVF病史要考慮到復合妊娠的可能，此時要細致全面的掃查附件區，尋找有無宮外妊娠病灶的存在，是減少宮內外復合妊娠漏診的關鍵。

剖宮產切口瘢痕妊娠是指胚胎著床于子宮下段前壁剖宮產切口的瘢痕處，占異位妊娠的1/2 226～1/1 800[18]。Levine等[19]認為符合以下幾點則可診斷切口瘢痕妊娠：(1)宮腔空虛，可見清晰的內膜回聲；(2)宮頸管空虛；(3)妊娠囊位于子宮下段前壁切口處；(4)妊娠囊與膀胱間的子宮肌層變薄或消失。有研究認為，當經腔內超聲顯示妊娠囊著床在子宮下段前壁切口處并且伴有子宮肌層“裂開征”時，切口瘢痕妊娠的診斷基本可成立[20]。經陰道超聲檢查是診斷剖宮產切口瘢痕妊娠的首選方法。

綜上所述，對于停經后陰道出血、腹痛、血清β-hCG升高，宮腔內未見妊娠囊的患者應高度警惕異位妊娠的可能，需仔細在宮外尋找妊娠病灶。因異位妊娠有突發大出血的風險，危機患者生命，早期診斷尤為重要。經陰道超聲檢查在異位妊娠的檢出中占有重要地位。熟悉不同部位異位妊娠的超聲圖像特征，注重臨床病史，動態觀察，即可準確高效的做出診斷，指導臨床采取有效治療措施，提高患者的生活質量，降低異位妊娠孕產婦的病死率。