595 nm脈沖染料激光治療鮮紅斑痣療效分析

王思 劉春景 邢小光

鮮紅斑痣又稱葡萄酒樣痣或毛細血管擴張痣(port wine stains，PWS)，是一種發生在真皮淺層的先天性毛細血管擴張畸形的疾病，好發于面、頸和頭皮、四肢等暴露部位，大多呈淡紅色斑片，且隨著年齡增長，有超過半數患者的皮損部位的顏色會逐漸變深、增厚[1，2]，給患者的工作和生活帶來了巨大的心理壓力和精神創傷。臨床中雖有多種治療鮮紅斑痣的方法，如放射性核素照射、液氮冷凍、同位素敷貼、外科手術切除、植皮、藥物注射等，但療效較差，不良反應多。自我院皮膚科成立激光治療室以來，于2018年6月至2019年1月期間采用595 nm脈沖染料激光治療610例鮮紅斑痣患者，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 病歷均來源于2018年6月至2019年1月門診就診患者，具有典型臨床表現的鮮紅斑痣患者610例，其中男329例，女281例；年齡6個月～48歲，平均年齡(15.90±11.27)歲；病程6個月～48年，平均病程(15.9±11.27)年。根據患者年齡階段分為3組，A組(≤10歲)267例；B組(11～20歲)192例；C組(≥21歲)151例。皮損部位主要分布在前額274例、眶周58例、頰部127例、鼻唇部63例、頸部62例、上肢26例。評估患者皮損面積4～50 cm2，其中皮損面積<10 cm2者211例；皮損面積10～20 cm2者有253例；皮損面積21～50 cm2者146例。按皮損顏色分為三型：粉紅型189例，紫紅型341例，增厚型80例。

1.2 入選與排除標準

1.2.1 入選標準:①同時經過兩位皮科醫師確診的鮮紅斑痣患者；②年齡6個月～48歲；③年齡>18歲的患者自愿簽署知情同意書，<18周歲的患兒須監護人代替簽署知情同意書，且在激光治療時需在場陪同。

1.2.2 排除標準[3]:①皮損處患有其他明顯的皮膚疾病者；②接受過光動力治療、外科手術或者其他可能影響到評價療效的患者；③目前患有過敏性疾病，或者瘢痕體質者；④已知有嚴重的免疫功能問題，長期服藥者；心電圖異常、器質性心臟病者；肝腎功能有異常者；患有遺傳性或獲得性凝血障礙者，包括正在服用抗凝血藥物者；⑤患有嚴重的神經、精神疾病者，以及其他重大疾病者；⑥妊娠期、哺乳期女性。

1.3 治療方法

1.3.1 儀器:采用Vbeam脈沖染料激光儀(由美國Candela公司生產)，波長595 nm；能量密度5.0～20 J/cm2；脈寬0.45～40 ms；光斑大小分別為5 mm×10 mm、7 mm×10 mm、10 mm×10 mm，頻率1.5 Hz。DCD(dynamic colling device)動態冷卻裝置，發射時間20～100 ms，間隔10～100 ms。治療間隔4～8周，根據患者當時的皮損狀態與面積選擇合適的光斑大小。

1.3.2 治療前準備:每次治療前應當清潔患處，使用相機進行常規拍照，盡量使用同一相機、角度和光線。閱讀并簽署激光治療同意書，毛發較重的部位需要備皮，治療眶周皮損時應當注意，使用多層紗布進行覆蓋保護眼睛。

1.3.3 激光治療:根據患者年齡、皮損顏色深淺、部位以及激光作用到皮損上的反應來選擇合適的治療參數。治療時，醫師需要佩戴濾光鏡，激光手柄頭要垂直對準患處，使光斑按一定次序布滿鮮紅斑痣表面，避免遺漏，最終以照射皮損表面在瞬間呈紫癜樣改變，且在數秒后變淺，確立為最佳的治療參數。治療時患處光斑重疊應<10%，皮膚反應不明顯的部位可重復治療，重復次數一般不超過3次。

1.3.4 治療后護理:激光后立即冰袋冷敷30 min，并應用復方多粘菌素B軟膏進行覆蓋，2次/d，以避免發生水皰、紅腫、色素沉著等異常情況發生。治療后還應注意保持局部干燥，一周內防曬、避水、避免搔抓，防止患處感染。2次治療間隔4～8周，治療次數1～12次。

1.4 觀察指標 觀察595 nm脈沖染料激光治療的療效分別與年齡、皮損部位、治療次數、皮損面積及皮損類型的關系，并記錄治療的不良反應。

1.5 療效判斷標準 參照Goh標準[4]進行療效評價，痊愈：皮損消退≥95%；顯效：皮損消退61%～95%；有效：皮損消退30%～60%；無效：皮損消退≤30%，無變化或加重。有效率=(痊愈例數+顯效例數)/總例數×100%。

1.6 統計學分析 應用SPSS 18.0統計軟件，計數資料的比較采用秩和檢驗分析。單向有序R×C，列聯表資料的組間比較采用Ridit分析，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 臨床療效與年齡 595 nm脈沖染料激光治療A組(≤10歲)患者有效率為88.76%，B 組(11～20歲)有效率為70.83%，C組(≥21歲)有效率為58.28%。3組有效率比較，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 595 nm脈沖染料激光治療不同年齡階段鮮紅斑痣的療效 例

注：與0～10歲比較，*P<0.05；與11～20歲比較，#P<0.05

2.2 臨床療效與部位 不同部位皮損有效率排序，分別為前額80.66%(221/274)、鼻唇部77.78%(49/63)、眶周75.86%(44/58)、頰部71.70%(91/127)、頸部66.13%(41/62)、上肢57.69%(15/26)。

2.3 臨床療效與治療次數 610例患者中采用595 nm 脈沖染料激光治療次數>5次的有262例，≤5次者348例，2組有效率分別為79.01%，72.99%，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 595 nm脈沖染料激光治療鮮紅斑痣不同次數的療效 例

注：與<5次比較，*P<0.05

2.4 臨床療效與面積 610例患者全部結束治療后，分別計算皮損面積為<10 cm2者，有效率是79.62%(168/211)；皮損面積為10～20 cm2患者，有效率是73.91%(187/253)；皮損面積為21～50 cm2者，有效率是72.60%(106/146)。3組有效率比較，皮損面積越小有效率越高，且3組間差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 臨床療效與面積 例

注：與<10 cm2比較，*P<0.05

2.5 臨床療效與皮損類型 595 nm激光治療不同類型的鮮紅斑痣療效有顯著差異(P<0.01)。采用Ridit分析后發現，粉紅組療效優于紫紅組(P<0.01)；紫紅組療效優于增厚組(P<0.01)。見表4。

表4 595nm脈沖染料激光治療不同皮損類型鮮紅斑痣的療效 例

注：與粉紅型比較，*P<0.05；與紫紅型比較，#P<0.05

2.6 不良反應 在610例鮮紅斑痣患者中，不良反應率為8.69%(53/610)，其中水皰和紅腫25例(4.10%)，色素減退10例(1.64%)，色素沉著16例(2.62%)，形成淺表性瘢痕2例(0.33%)。隨訪6～12個月，上述不良反應基本消退。

3 討論

鮮紅斑痣俗稱“紅胎記”，在新生兒皮膚病中的發病率為0.3～0.5%[5]，其皮損能夠發生在身體任何部位，但超過85%以上的患者以額頭、頰部、鼻咽部、眼眶周圍、頸部等最為常見[6]，本病尚無明確病因，有假說認為可能與皮損部位支配毛細血管的神經異常有關，其主要病理改變為毛細血管及毛細血管后靜脈的畸形[7]，國外有文獻報道本病的病理檢查，結果顯示鮮紅斑痣畸形擴張的血管直徑一般10～150 μm，隨著年齡增長，毛細血管管徑可增加，直至皮下300～600 μm的深度[8]，累及真皮乳頭層及網狀層，有部分患者在碰觸鮮紅斑痣皮損后會出現創傷破潰、大出血等狀況，造成正常皮膚組織結構破壞，影響患者面容，造成心理傷害。傳統觀點認為多數鮮紅斑痣的皮損可以在數年內減小、變淺，直至消退。然而隨著社會經濟與醫學的不斷進步，患者及家屬對本病緩慢消退的方式逐漸失去耐心，寄望予醫學技術進步得到更快、更積極的治療[9]，以減輕經濟負擔和心理壓力。傳統治療方法包括放射性核素照射、液氮冷凍、同位素敷貼、外科手術切除、磨皮、藥物注射等，但上述治法療效有限，且存在不同程度的不良反應，如感染化膿、瘢痕、色素沉著等，有很多患者治療數次也無法達到病灶的完全消除，不適用于臨床推廣。因此，選擇一種有效、安全、美觀的治療方法，成為了近年來的熱門話題。

自20世紀80年代初，激光治療鮮紅斑痣開始被臨床醫師廣泛選擇并開展使用，至今脈沖染料激光已經成為治療脈管畸形的首選治療方案[10]。目前美國Candela公司生產的Vbeam595 nm脈沖染料激光是現階段治療鮮紅斑痣最常見的激光，其主要作用機制是高能量的脈沖使靶血管中的血紅蛋白吸收光能，生成熱量，并傳導至血管壁，造成毛細血管內皮細胞腫脹、收縮、凝固，僅作用于毛細血管和真皮的網狀層，避免周圍其他組織受累[11]，同時Vbeam具有動態噴射冷卻裝置，在激光發射瞬間將冷凍劑噴在患處，促進血管凝固，有效的保護表皮層，減輕了皮膚灼熱與疼痛的感覺，從而降低了不良反應的發生[3]。該激光儀能在短短數秒內釋放能量，從而形成峰值功率極高的8個巨脈沖，形成一個連續脈沖方式發射，將血液中氧合血紅蛋白轉化為高鐵血紅蛋白和微血凝塊，讓皮損處的細胞選擇性吸收，使毛細血管中的血管壁被破壞或封閉，從而有效抑制病變部位內皮細胞的增殖與擴展，達到修復毛細血管微環境，治愈鮮紅斑痣的目的[11]。

本文中筆者采用595 nm脈沖染料激光治療鮮紅斑痣總有效率為75.57%，結果表明臨床療效與患者年齡、皮損面積、治療次數、皮損類型等因素密切相關。在全部的治療過程結束并隨訪后發現，患者及家屬對激光治療的耐受性和接受程度較好。因此，通過數據分析我們可以認為：(1)應當盡早采用595 nm脈沖染料激光干預治療鮮紅斑痣。Bencini等[12]表明患者年齡、毛細血管形態、皮損部位等因素與鮮紅斑痣的治療效果有直接關聯。在患者年齡較小時就開始治療，不僅效果優于成人，且對孩子的心理影響較小。(2)皮損面積為<10 cm2者，有效率高于其他組，>10 cm2且不超過50 cm2者，有效率降低了5%左右。與國內孫麗華等[13]報道結果類似，隨著皮損面積的逐漸生長，獲得痊愈率的比例可能會降低。(2)治療次數與療效成正比：隨著激光治療次數的增加，有效率逐漸升高。第5次治療后，有效率已達到79.01%，結果提示適當增加治療次數可提高治療有效率，與童務華[14]實驗結果表明療效與治療次數呈正相關接近。(4)本次臨床觀察時，可供選取的上肢皮損部位較少，單從數據上看，頭面頸部的治療效果優于上肢。葉振杰等[15]和張歌等[16]試驗也得到類似結論。(5)皮損為粉紅和紫紅型的鮮紅斑痣，效果較為突出，增厚型的治療效果往往較差，可能與血管位置較深、激光穿透力度不及有關。(6)不良反應主要表現為水皰和紅腫、色素減退、色素沉著、淺表性瘢痕，跟蹤隨訪后上述不良反應逐漸消退，未造成永久性創傷。

隨著社會與公眾對脈沖染料激光認可度的提高，一些治療鮮紅斑痣的新方法和新成果也開始被臨床醫師關注，特別是當單一的脈沖染料激光達不到患者的滿意程度時，聯合治療成為了新的研究重點。如脈沖染料激光(PDL)聯合射頻(radiofrequency,RF)的新型光電設備治療難治性鮮紅斑痣[13]。血管靶向光動力在脈管畸形病中的應用，特別是治療鮮紅斑痣，效果值得探討[17]。Rikihisa等[18]提出靜脈注射人造血紅蛋白后聯合染料激光治療更能有效地破壞血管，從而治療PWS。Xing等[19]實驗表明金納米棒(PEG-modified gold nanorods)聯合1064nm Nd：YAG激光治療可作為鮮紅斑痣深層病灶損傷的輔助手段。

綜上所述，筆者認為595 nm脈沖染料激光在治療鮮紅斑痣的療效確切，能夠減輕患者及家屬心理負擔、經濟負擔，患者接受程度高，不良反應少，值得在臨床中推廣。其次，應尋找一種更加有效、舒適化的治療手段，加強對鮮紅斑痣發病機制的研究，建立鮮紅斑痣的臨床診療常規，是指導臨床治療的關鍵。