滋腎化瘀湯在IUA治療中的效果及對SOCS3和ER表達(dá)的影響

梁紅霞 許建多 毛麗梅 劉丹丹 杜曉靜 來于

宮腔粘連(IUA)又稱Asheman綜合征，IUA是婦科宮腔術(shù)后常見病，是一多因素疾病，機(jī)制主要涉及基底層受損繼而宮腔粘連或纖維化，其中根據(jù)粘連程度可由無癥狀至閉經(jīng)、流產(chǎn)、不孕等[1]。IUA的治療也隨著嚴(yán)重程度其預(yù)后逐漸變差，目前的主流觀念在于早期預(yù)防，即在手術(shù)或操作后積極預(yù)防和早期治療，IUA的預(yù)防及治療從物理到藥物種類繁多但效果因人而異，關(guān)于早期預(yù)防治療的檢查手段除了宮腔鏡和超聲檢查外，也有大量組織學(xué)檢查相關(guān)的實(shí)驗(yàn)研究，其中細(xì)胞因子信號轉(zhuǎn)導(dǎo)抑制因子3(SOCS3)及雌激素受體(ER)的研究是臨床熱點(diǎn)和動(dòng)向之一，相關(guān)研究認(rèn)為子宮內(nèi)膜受損后，部分細(xì)胞因子表達(dá)會(huì)發(fā)生改變，隨之子宮內(nèi)膜受損處細(xì)胞外基質(zhì)(ECM)的降解減少而堆積于子宮內(nèi)膜，進(jìn)而出現(xiàn)內(nèi)膜纖維化形成粘連， 基質(zhì)金屬蛋白酶9(MMP-9)，其能降解并重構(gòu)ECM， SOCS3是一種新近發(fā)現(xiàn)的在ECM生成和降解中有重要調(diào)節(jié)作用的細(xì)胞因子。其通過JAK-STAT通路(酪氨酸蛋白激酶/信號傳導(dǎo)子和轉(zhuǎn)錄激活子信號傳導(dǎo))來調(diào)控MMP-9的活性，雌激素能抑制MMP-9的合成而降低MMP-9 的酶活性，抑制 ECM的降解。SOCS3及ER 是通過各自途徑參與了ECM的代謝[2]。本實(shí)驗(yàn)應(yīng)用經(jīng)臨床驗(yàn)證的有效中藥方劑進(jìn)行實(shí)驗(yàn)研究，評估其臨床療效在各個(gè)層面的具體情況，同時(shí)應(yīng)用免疫組化來檢測SOCS3、ER在2組患者中的表達(dá)，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2017年12月至2018年6月石家莊市婦幼保健院宮腔操作的患者64例，根據(jù)隨機(jī)對照的原則分對照組和試驗(yàn)組，每組32例?；颊咧委熐熬鶠樯裰厩宄⒀哉Z流利且除宮腔操作外無其他疾病的患者，試驗(yàn)組年齡21～47歲，平均年齡(23.2±0.7)歲；對照組年齡20～46歲，平均年齡(22.6±1.1)歲。2組患者疾病分類、年齡、治療方法、營養(yǎng)條件、發(fā)病時(shí)間等資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。2組患者均經(jīng)4、8、12周隨訪。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)除宮內(nèi)良性病變或流產(chǎn)刮宮外，既往無慢性病、免疫病、感染性疾病且營養(yǎng)狀態(tài)正常的患者；(2)單純宮腔手術(shù)，不聯(lián)合其他術(shù)式及操作，術(shù)后無特殊用藥(如化療藥物、免疫抑制劑、細(xì)胞毒性藥物等)；(3)無智力障礙及精神疾??；(4)患者均經(jīng)中醫(yī)師辨證分型，遴選無用藥禁忌作為研究對象;(5)患者術(shù)后能定期回院檢查；(6)簽署知情同意。

1.3 宮腔內(nèi)粘連分度[2,3]Ⅰ度：宮腔內(nèi)有多處纖維膜樣粘連帶，兩側(cè)宮角及輸卵管開口正常；Ⅱ度：子宮前后壁間有致密纖維束粘連，兩側(cè)宮角及輸卵管開口可見；Ⅲ度；纖維束狀粘連致部分宮腔及一側(cè)宮角閉鎖；Ⅳ度：纖維束狀粘連致部分宮腔及兩側(cè)宮角閉鎖；Ⅴa：粘連帶瘢痕化致宮腔極度變形及狹窄；Ⅴb粘連帶瘢痕化致宮腔完全消失。

1.4 粘連分類 (1)粘連范圍：輕度<1/4宮腔；1/2宮腔<中度>1/4宮腔；重度>1/2宮腔。(2)粘連分型：周圍型；中央型；混合型；(3)粘連部位：單純宮頸粘連；單純宮腔粘連；宮頸和宮腔均粘連。

1.5 診斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)全國高等規(guī)劃教材第2版(中醫(yī)藥類)《中醫(yī)診斷學(xué)》和《中醫(yī)婦科學(xué)》制訂相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)如下[4,5]： 主要癥狀:術(shù)后經(jīng)量減少或閉經(jīng)，經(jīng)色黯紫或有血塊，腰膝酸軟或沉重；次要癥狀:健忘失眠，疲乏倦怠，耳鳴頭暈，小腹刺痛，舌苔薄而白，舌淡紅或紫黯，可有瘀點(diǎn)或瘀斑，脈弦或沉澀且尺脈無力。主癥+2個(gè)次癥以上可予以診斷。

1.6 治療方案及藥物相關(guān)

1.6.1 雌激素方案：補(bǔ)佳樂(戊酸雌二醇片)：生產(chǎn)企業(yè)：Bayer Vital GmbH 規(guī)格：1 mg/片，批準(zhǔn)文號：H20120369。于宮腔術(shù)后第1天開始應(yīng)用口服，2 mg/次，連用21 d，后10 d加服地屈孕酮[Abbott Biologicals B.V.(荷蘭)]10 mg。第二周期于月經(jīng)第3天用同種方式口服“補(bǔ)佳樂”，連續(xù)應(yīng)用3個(gè)周期。

1.6.2 滋腎化瘀湯組方：熟地15 g，菟絲子15 g，山藥15 g，山萸肉10 g，當(dāng)歸10 g，枸杞子10 g，白芍及赤芍各10 g，桃仁10 g，紅花6 g ，一劑兩煎取汁200 ml，早晚餐后溫服。

1.6.3 宮腔鏡型號：日本奧林巴斯宮腔鏡及配套設(shè)備。

1.7 觀察指標(biāo) (1)由同一中醫(yī)師分別于4、8、12周隨訪2組患者治療前后中醫(yī)證候改善情況；(2)免疫組化分析宮腔粘連組織的SOCS3和ER的表達(dá)；(3)月經(jīng)恢復(fù)情況比較;(4)治療后子宮內(nèi)膜厚度;(5)比較宮腔鏡查看粘連分度、例數(shù)及總的發(fā)生率。見表1。

表1 免疫組織化學(xué)結(jié)果評估表

注：染色強(qiáng)度及染色陽性細(xì)胞百分率累積分?jǐn)?shù)<3為陰性，≥3為陽性

2 結(jié)果

2.1 2組觀察對象中醫(yī)證候療效比較 治療后，分別于4、8、12周由同一隨訪中醫(yī)師診斷患者的改善情況：試驗(yàn)組證候改善的例數(shù)明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者治療后中醫(yī)證候改善情況 n=32，例(%)

2.2 2組SOCS3表達(dá)情況比較 應(yīng)用免疫組織化學(xué)方法檢測2組患者的SOCS3和ER的表達(dá)情況，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3、4，圖1。

2.3 2組治療后月經(jīng)恢復(fù)情況比較 試驗(yàn)組患者月經(jīng)恢復(fù)情況明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表5，圖1。

表3 2組患者SOCS3表達(dá)情況比較 n=32，例

注：*表示陽性表達(dá)≥3的例數(shù)，提示SCOS3在粘連組織中的陽性表達(dá)情況與粘連程度有相關(guān)性，即粘連越重其表達(dá)強(qiáng)度越高

表4 2組患者ER表達(dá)情況比較 n=32，例

注：*表示陽性≥3的例數(shù)，提示ER在粘連組織中的陽性表達(dá)情況與粘連程度有相關(guān)性，即粘連越重其表達(dá)強(qiáng)度越高

表5 2組治療后月經(jīng)恢復(fù)情況比較 n=32，例

圖1 2組患者月經(jīng)恢復(fù)總有效情況對照圖

2.4 2組患者的子宮內(nèi)膜恢復(fù)狀況比較 4周后試驗(yàn)組子宮內(nèi)膜的恢復(fù)明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

組別治療前治療后試驗(yàn)組0.37±0.201.12±0.03?對照組0.39±0.270.86±0.01?#

注：與治療前比較，*P<0.05；與試驗(yàn)組比較，#P<0.05

2.5 2組患者再發(fā)粘連情況比較 試驗(yàn)組總的再發(fā)粘連發(fā)生率(9.375%)明顯低于對照組(34.375%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表6，圖2。

表6 2組患者再發(fā)粘連情況比較 n=32

注：與試驗(yàn)組比較，*P<0.05

圖2 2組患者宮腔再發(fā)粘連情況對照

3 討論

IUA作為婦產(chǎn)科臨床上較常見的疾病其機(jī)制在于子宮內(nèi)膜基底層結(jié)構(gòu)和功能的損傷，臨床病情輕者其經(jīng)期、經(jīng)量及經(jīng)色或有異常，可伴或不伴下腹不適，重者閉經(jīng)、不孕不育、胎停不固，可有腹痛等，關(guān)于宮腔粘連的分類標(biāo)準(zhǔn)在2015年中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)公布我國的標(biāo)準(zhǔn)之前，一直采用歐美標(biāo)準(zhǔn)，即：歐洲內(nèi)鏡協(xié)會(huì)(european society of gynecological endoscopy，ESGE)、美國生育學(xué)會(huì)(american fertility society，AFS)，兩者各有不足和側(cè)重，不適合中國臨床的需求，中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦科分會(huì)綜合考慮國際流行的分類方法結(jié)合中國實(shí)際形成專家共識并隨技術(shù)進(jìn)步和觀念更新而不斷完善，IUA的發(fā)生率高限在30%～40%，臨床診療中國專家共識報(bào)道其發(fā)生率最高可達(dá)到40%，1948年“Asherman綜合征”的提出使IUA得到世界范圍內(nèi)的關(guān)注和研究[6-12]，其距離Fritsch在1894關(guān)于IUA的首次報(bào)告間隔了54年，互聯(lián)網(wǎng)和交通的發(fā)達(dá)使得關(guān)于IUA診療的新技術(shù)、新發(fā)現(xiàn)、新研究等可迅速擴(kuò)散和傳播，同時(shí)科技的進(jìn)步使得關(guān)于IUA的研究和治療從廣度和深度各個(gè)層面均有長足的進(jìn)步，目前主流研究和假說認(rèn)為IUA的成因及機(jī)制大致如下：子宮宮腔內(nèi)膜創(chuàng)傷或感染→炎性物質(zhì)滲出→細(xì)胞外基質(zhì)不斷累積→成纖維細(xì)胞大量增生→內(nèi)膜再生及修復(fù)障礙。此機(jī)制已經(jīng)在很多研究中得以證明，但人體異常復(fù)雜，各種生理及病理機(jī)制環(huán)環(huán)相扣且各自又不盡相同，每隔一段時(shí)間就會(huì)有新的研究角度來闡釋其發(fā)生機(jī)制，甚至互相悖謬[13-22]，這在醫(yī)學(xué)研究中屢見不鮮，每隔大約10年就會(huì)有理念的更新代謝。

中醫(yī)藥是有幾千年歷史的經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)，積累了大量行之有效的治療方案，有一套基于中國傳統(tǒng)文化，以天地五行為理論基礎(chǔ)，自成體系的國之瑰寶，其強(qiáng)調(diào)辯證施治和整體治療，在婦科諸病療效顯著，得到很多患者和有識之士的推崇和認(rèn)可，現(xiàn)代多數(shù)中醫(yī)學(xué)者關(guān)于IUA的病機(jī)根本在于腎虛和沖任失調(diào)，淤血內(nèi)阻不通為標(biāo)，屬于本虛而標(biāo)實(shí)之證。沖任二脈起于胞中而本在腎，腎精可溫煦與滋養(yǎng)胞脈，使沖任二脈得以通達(dá)，刮宮或流產(chǎn)耗損腎精、損傷胞脈，不僅氣虛血弱且淤血內(nèi)阻，邪氣內(nèi)乘，出現(xiàn)月事不行或不暢；由于精不統(tǒng)攝，氣血失養(yǎng)，胎元不固或不能結(jié)胎成孕。關(guān)于流產(chǎn)的危害，中醫(yī)古籍論述和記錄較多，《婦科玉尺 胎前 小產(chǎn)》：“是知正產(chǎn)者，正如果中粟熟，其殼自開，兩無所損。半產(chǎn)者，則猶采研新粟，碎其膚殼，損其皮膚，然后取得其實(shí)”?！缎ＷD人良方》：“小產(chǎn)重于大產(chǎn)，蓋大產(chǎn)如瓜熟自脫，小產(chǎn)如生采，斷其根蒂”的觀點(diǎn)。可見流產(chǎn)對于女性的危害很大，目前中醫(yī)藥相關(guān)治療以腎-天癸-沖任-胞宮軸相互調(diào)節(jié)，統(tǒng)攝全身氣血、經(jīng)脈、臟腑下調(diào)補(bǔ)沖任、養(yǎng)血益腎，使全身氣血充盈，經(jīng)行脈通，不僅消除 “不通和不榮”引起的痛經(jīng)表征，也從根本上調(diào)理了全身氣血，復(fù)舊胞宮和沖任，是臨床較為理想的治療理念和方案。

IUA的診療的中心在于早期預(yù)防和治療，其目的是子宮內(nèi)膜的再生和修復(fù)，當(dāng)前關(guān)于子宮內(nèi)膜修復(fù)的仿生和細(xì)胞打印技術(shù)多數(shù)還在研發(fā)階段，尚未廣泛用于臨床，目前臨床仍以防止宮腔粘連和激素刺激內(nèi)膜再生為主，但效果因人而異，部分疑難無效的患者在求助于中醫(yī)藥后效果良好引發(fā)了現(xiàn)代技術(shù)研發(fā)中醫(yī)藥的熱潮，不僅發(fā)揮了中醫(yī)藥在婦科疾病的優(yōu)勢，也豐富了臨床治療手段的不足，是一條新的與時(shí)俱進(jìn)的道路。

根據(jù)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示滋腎化瘀湯能減低宮腔術(shù)后粘連的發(fā)生率，抑制SOCS3及ER的表達(dá)，中藥湯劑的臨床應(yīng)用使得患者全身癥狀及宮腔情況得到同步改善，不僅提高了療效也體現(xiàn)了中醫(yī)藥辯證石施治和整體治療的理念，從統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)可見患者的子宮復(fù)健較對照組具有優(yōu)勢，滋腎化瘀湯的組方簡單廉價(jià)，不僅效果良好且治療費(fèi)用低，適合人口眾多而醫(yī)療資源有限的國家現(xiàn)狀，同時(shí)中藥方劑的應(yīng)用兼顧全身狀況，可多系統(tǒng)同步改善，符合當(dāng)前國內(nèi)外提倡的綜合治療模式，中醫(yī)藥有千年歷史是中國人的瑰寶，必須繼承和發(fā)揚(yáng)，經(jīng)實(shí)驗(yàn)證實(shí)其療效可靠，值得臨床深入研究。