炎性因子和D-二聚體對急性主動脈夾層患者的診斷價值

馮飛 姜蕊 劉洋

主動脈壁層內膜撕裂導致主動脈夾層分離，同時伴有出血和主動脈破裂危險，是一種急性發作危及生命的疾病。研究發現，主動脈夾層的危險因素主要為尼古丁濫用、高血壓，年齡和性別，其臨床表現主要取決于受影響的主動脈部分，表現形式多種多樣，80%的患者首先表現為突然劇烈疼痛，發病年齡為60～70歲，其中男性占50%～81%，45%～100%患有高血壓[1，2]。而Wang等[3]研究發現，與西方人群比較，我國急性主動脈夾層患者存在發病時間早、男性患者多、高血壓、胸痛發生率低、背痛發病率高的特點。因此針對國內人群選擇科學、合理的診斷方法十分重要。一項薈萃分析發現，胸痛或背痛是急性主動脈夾層最常報告的癥狀(61.6%～84.8%)，用于診斷急性主動脈綜合征的計算機斷層掃描和磁共振成像的靈敏度分別為100%和95%至100%，經食管超聲心動圖檢測敏感性為86%～100%，而D-二聚體敏感性為51.7%～100%[4]。盡管影像學檢查如增強CT血管造影、磁共振可以快速診斷，但患者存在搬運風險，且檢查費用高，實驗室檢查成為其有益補充。本研究對炎性因子和D-二聚體在急性主動脈夾層患者的診斷和預后價值進行探討，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012至2017年在滄州市中心醫院急診科收治的以胸痛為主訴，后經影像學檢查和(或)血管造影確診的急性主動脈夾層患者48例作為研究組，其中男27例，女21例；年齡34～79歲；平均年齡(57.8±16.9)歲；Stanford分型A型20例，B型28例；其中高血壓39例，冠心病12例，糖尿病6例；吸煙史15例；累及胸、腹及髂主動脈21例，胸主動脈15例，胸、腹主動脈12例。對照組為同時期就診的胸痛非急性主動脈夾層患者50例，其中男31例，女19例；年齡35～77例，平均年齡(58.4±15.8)歲；其中非ST段抬高型急性心肌梗死15例，ST段抬高型急性心肌梗死11例，心包炎7例，食管、胃疾病7例，肺動脈栓塞4例，神經根痛4例，肌肉骨骼疾病2例。2組性別比、年齡等比較，差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準：①受試者發病至入院均<72 h，且急診就診<6 h；②急性主動脈夾層患者均符合“主動脈夾層診斷與治療規范中國專家共識”[5]的相關診斷標準；③患者和(或)家屬知情同意，并簽署知情同意書。

1.2.2 排除標準：①有慢性主動脈夾層病史者；②有急慢性感染、腫瘤、血液和內分泌疾病、長期服用免疫抑制劑者；③嚴重肝腎功能不全者；④下肢靜脈血栓和(或)心肌梗死病史者；⑤有精神疾患不能配合診療者。

1.3 觀察指標

1.3.1 癥狀與體征：觀察2組患者入院時突發胸痛、后背痛、腹痛、暈厥、休克、上指動脈無脈、上肢血壓不對稱、血壓(收縮壓、舒張壓)發生情況。

1.3.2 炎性因子和D-二聚體：患者均在入院時、入院24 h抽取患者肘靜脈血5 ml，2 500 r/min離心15 min，去上清液，采用酶聯免疫吸附法檢測白介素6(IL-6)、IL-10、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)水平，試劑購自上海酶聯生物科技有限公司，所有項目均嚴格按操作說明書進行檢測。超敏C-反應蛋白(hs-CRP)采用免疫比濁法進行檢測，試劑盒購自上海酶聯生物科技有限公司。D-二聚體檢測方法采用Sysm ex CS 2000i全自動血凝儀進行。

1.3.3 轉歸與炎性因子和D-二聚體的關系：根據患者臨床轉歸分為死亡組和存活組，觀察2組患者臨床資料、炎性因子和D-二聚體水平的差異。

2 結果

2.1 2組癥狀與體征比較 研究組突發胸痛、后背痛、腹痛、暈厥、休克、上指動脈無脈、上肢血壓不對稱發生率及收縮壓、舒張壓水平與對照組比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

2.2 2組不同時間炎性因子和D-二聚體水平比較 2組入院24 h D-二聚體、IL-6、TNF-α、hs-CRP水平均高于入院時，且對照組入院24 h IL-10水平高于入院時，差異均有統計學意義(P<0.05)，而研究組入院24 h IL-10水平與入院時比較，差異無統計學意義(P>0.05)。研究組入院時、入院24 h D-二聚體、IL-6、IL-10、TNF-α、hs-CRP水平均顯著高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表1 2組癥狀和體征比較

注：*為非校正法，#為校正法，△為t值；1 mm Hg=0.133 kPa

項目研究組(n=48)對照組(n=50)t值P值D-二聚體(μg/ml) 入院時8.39±3.222.41±1.1312.3650.000 入院24 h13.10±3.68?3.62±1.35?17.0620.000IL-6(pg/ml) 入院時0.06±0.020.03±0.019.4490.000 入院24 h0.25±0.08?0.06±0.02?16.2760.000IL-10(pg/ml) 入院時30.43±16.7912.64±4.217.2600.000 入院24 h32.32±18.6516.31±5.32?5.8290.000TNF-α(pg/ml) 入院時28.12±12.1610.55±3.789.7400.000 入院24 h73.54±23.27?14.72±5.17?17.4350.000hs-CRP(mg/ml) 入院時17.21±3.659.68±2.4911.9730.000 入院24 h49.53±9.66?13.45±3.86?24.4590.000

注：與入院時比較，*P<0.05

2.3 患者轉歸與臨床資料分析 根據患者是否死亡分為存活組(n=36)和死亡組(n=12)。存活組性別比、年齡，高血壓、冠心病、糖尿病發病率、吸煙率比較，差異無統計學意義(P>0.05)。存活組Stanford A型患病率、手術治療率明顯低于死亡組，介入治療率明顯高于死亡組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 患者轉歸與臨床資料分析 例(%)

注：*為非校正法，#為校正法，△為t值

2.4 存活組和死亡組炎性因子和D-二聚體水平比較 2組入院24 h D-二聚體、IL-6、TNF-α、hs-CRP水平均顯著高于入院時，且死亡組高于存活組，差異均有統計學意義(P<0.05)。2組組內、組間 IL-10水平比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。見表4。

3 討論

急性主動脈夾層是一種罕見但危及生命的疾病，患者癥狀出現后如果未進行治療，每小時的致死率為1%～2%，因此，及時、正確的診斷對于提高患者的生存機會和預防嚴重并發癥至關重要[6-8]。主動脈夾層的典型癥狀包括嚴重的胸痛，低血壓或暈厥。本研究發現，研究組突發胸痛、后背痛、腹痛、暈厥、休克、上指動脈無脈、上肢血壓不對稱發生率，收縮壓、舒張壓水平與對照組比較，差異無統計學意義(P>0.05)，說明臨床癥狀和體征不能作為診斷和鑒別診斷急性主動脈夾層的依據。影像學檢查為診斷主動脈夾層以及監測主動脈病變風險增加的患者提供了堅實的基礎。但迄今為止，容易獲得的血液檢查只起很小的作用，但其有可能使患者的診斷和監測更簡單，更具成本效益[9,10]。

項目存活組(n=36)死亡組(n=12)t值P值D-二聚體(μg/ml) 入院時3.69±1.658.59±3.466.6180.000 入院24 h8.73±3.16?14.69±5.44?4.6680.000IL-6(pg/ml) 入院時0.02±0.010.08±0.0213.7350.000 入院24 h0.15±0.05?0.31±0.08?8.1930.000IL-10(pg/ml) 入院時29.92±17.6230.43±16.790.0880.930 入院24 h32.10±18.0332.32±18.650.0360.971TNF-α(pg/ml) 入院時21.52±10.5432.12±12.162.9040.006 入院24 h41.04±13.15?77.54±18.62?7.4770.000hs-CRP(mg/ml) 入院時9.13±2.7123.24±3.5314.4620.000 入院24 h23.86±6.87?51.42±6.76?12.0810.000

注：與入院時比較，*P<0.05

D-二聚體是在循環中發現的最小的纖維蛋白溶解特異性降解產物。Watanabe等[9]通過薈萃分析發現，D-二聚體使用500 ng/ml作為臨界值，其診斷急性主動脈夾層的敏感性為0.952(95%CI 0.901～0.978)，特異性為0.604(95%CI 0.485～0.712) ，陽性似然比為2.4(95%CI 1.8～3.3)，陰性似然比為0.079(95%CI 0.036～0.172)，說明D-二聚體對急性主動脈夾層具有良好的診斷性。Gorla等[11]對376例胸痛患者采用主動脈夾層檢測風險評分和D-二聚體水平評估，結果發現急性主動脈夾層患者比急性主動脈夾層陰性患者的“概率”評分更高(63.5%vs 1.0%;P<0.001)。在“低概率”評分的患者中，D-二聚體對AAS檢測的敏感性和特異性分別為93.5%和63.2%，陰性預測值為98.9%，失敗率為1.1%。說明 D-二聚體水平可用于排除患有該疾病可能性低的患者。本研究發現，2組入院24 h D-二聚體水平均高于入院時，差異有統計學意義(P<0.05)。研究組入院時、入院24 h D-二聚體水平均顯著高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。存活組和死亡組入院24 h D-二聚體水平均顯著高于入院時，且死亡組高于存活組，差異均有統計學意義(P<0.05)。說明D-二聚體對急性主動脈夾層診斷、鑒別診斷、預后評價有一定的臨床意義[12,13]。

Cifani等[14]研究發現，炎癥途徑是A型和B型急性主動脈夾層中主動脈破裂的基礎，在解剖的主動脈的中間和外部發現了免疫浸潤標本，還觀察到中層膜內的巨噬細胞激活是急性主動脈夾層早期階段的關鍵事件，巨噬細胞能夠釋放金屬蛋白酶(MMP)和促炎細胞因子，這反過來又引起基質降解和新血管生成。Liu等[15]對43對急性主動脈夾層和匹配對照者進行比較發現，與對照組相比，急性主動脈夾層患者的血漿抵抗素、白細胞計數，葡萄糖，hs-CRP，IL-6，TNF-α和D-二聚體水平與對照組比較顯著升高，差異均有統計學意義(P<0.05)。說明急性主動脈夾層與血漿抵抗素和其他促炎細胞因子水平升高有關[16]。Bai等[17]研究發現，A型主動脈夾層組血液和組織勻漿IL-6和TNF-α水平顯著高于上行胸主動脈瘤組(P<0.001)，A型主動脈夾層組炎性細胞浸潤和彈性纖維破壞多于上行胸主動脈瘤組， A型主動脈夾層組的縱向拉伸強度明顯低于上行胸主動脈瘤組(P<0.001)，縱向拉伸強度與A型主動脈夾層組中血清和組織勻漿的IL-6和TNF-α濃度呈負相關(P<0.05)，而在上行胸主動脈瘤組中未見這種顯著相關性。說明AD患者存在急性全身性炎癥，伴有急性炎癥和受影響主動脈的生物力學強度下降，血清和組織勻漿的IL-6和TNF-α濃度與AD中受累主動脈的生物力學強度顯著相關。本研究發現，2組入院24 h IL-6、TNF-α、hs-CRP水平均高于入院時，且對照組入院24 h IL-10水平高于入院時，差異均有統計學意義(P<0.05)，而研究組入院24 h IL-10水平與入院時比較，差異無統計學意義(P>0.05)。研究組入院時、入院24 h IL-6、IL-10、TNF-α、hs-CRP水平均顯著高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。存活組性別比、年齡，高血壓、冠心病、糖尿病發病率、吸煙率比較，差異無統計學意義(P>0.05)。存活組Stanford A型患病率、手術治療率明顯低于死亡組，介入治療率明顯高于死亡組，差異有統計學意義(P<0.05)。存活組和死亡組入院24 h D-二

聚體、IL-6、TNF-α、hs-CRP水平均顯著高于入院時，且死亡組高于存活組，差異均有統計學意義(P<0.05)，2組組內、組間 IL-10水平比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。

綜上所述，臨床癥狀和體征對急性主動脈夾層患者的鑒別無臨床意義，而IL-6、TNF-α、hs-CRP、D-二聚體水平的增加對鑒別急性主動脈夾層和判斷患者預后有一定臨床意義。