兩種帶血管蒂逆行島狀皮瓣修復合并軟組織缺損斷指再植中的臨床療效比較

夏振京

（連云港圣安醫院骨科 江蘇 連云港 222100）

斷指并軟組織損傷在臨床工作中常見，傳統斷指再植常須截指或予縮短再植，故術后對手指的功能和外形造成重大影響[1]；隨著患者對斷指再植后功能及外觀要求的不斷提高及顯微外科技術的不斷發展，運用帶蒂皮瓣移植橋接技術最大限度保留斷指長度、斷指再植后功能的恢復愈來愈受大家青睞[2,3]。我院骨科對收治的41 例共54 指合并軟組織缺損患者，應用改良骨間后動脈逆行島狀皮瓣或橈動脈掌淺支逆行島狀皮瓣一期共同完成創面修復和斷指再植，報告如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

擇取2016 年1 月—2020 年4 月我院骨科收治的斷指患者41 例共54 指，缺損組織面積2.4cm×1.4cm～4.8cm×2.1cm，根據術式不同分為觀察組和對照組，所有患者均一期共同完成創面修復和斷指再植。其中觀察組采用改良骨間后動脈逆行島狀皮瓣修復20例25指，其中男15例，女5例，平均年齡（42.05±10.32）歲，平均損傷面積（12.66±4.29）cm2。對照組采用橈動脈掌淺支逆行島狀皮瓣21 例29 指，其中男16 例，女5 例，平均年齡（39.91±13.01）歲，平均損傷面積（14.13±5.19）cm2；兩組患者受傷時間均為4～6h。傷因分類：其中觀察組擠壓傷11 指，絞勒傷8 指，電鋸傷6 指。對照組擠壓傷14 指，絞勒傷9 指，電鋸傷6 指。按斷指類別分類：觀察組：中指10 根，環指9 根，食指6 根。對照組：中指14 指，環指8 指，食指7 指；排除標準：既往惡性腫瘤病史者、長期運用激素類藥物者、糖尿病患者及不接受隨訪調查者，見表1。

表1 兩組患者一般資料對比

1.2 手術方法

均行全麻下急診手術，予空氣止血帶上臂止血及創面清理消毒。受區行徹底的清創以形成相對干凈的創面，并確定創面的大小；離斷的骨折斷端復位后用克氏針交叉內固定，關節平面呈粉碎性骨折者行關節指間融合；“8”縫合法縫合伸指肌腱，“Kessler”法縫合屈指肌腱；在顯微鏡操作下探查顯露解剖出斷指近、遠端的可吻合指靜、動脈備用；測量出軟組織缺損的面積及指背靜脈的缺損長度。

1.2.1 對照組 按橈骨莖突的近端1.5～3.5cm 區域撓動脈搏動明顯處到舟骨結節的尺側為軸線，以創面的大小和外形在腕橫紋部的近端設計移植皮瓣。首先切開皮瓣橈側緣及近端，游離向近端進入皮瓣尋及1 條或2 條靜脈，予高位結扎離斷；同時游離橈動脈并尋及橈動脈之掌淺支始處，予結扎離斷后沿著橈動脈的掌淺支充分游離相應皮瓣。松開止血帶使皮瓣恢復血供后遷移至缺損區。于顯微鏡下，橋接吻合皮瓣動脈與斷指固有動脈、指體靜脈與皮瓣內靜脈。閉合供區。

1.2.2 觀察組 以尺骨莖突的橈側至肱骨的外上髁的連線為基線，選取尺骨莖突外側2.0～4.5cm 處作為旋轉支點，并根據腕背部及虎口處皮膚缺損的范圍設計游離皮瓣，沿皮瓣設計線的尺側緣切開，循筋膜深層緩慢往橈側分離，游離皮瓣的過程中應盡量游離一定長度的皮下淺靜脈攜帶于相應皮瓣內，并繼續游離暴露相應的穿支血管，根據其位置、大小、數量確定其相應的皮瓣形式：（1）穿支骨間后動脈螺旋槳皮瓣：當有粗大的穿支血管位于前臂的遠端時可選擇，分離穿支血管尺側緣，沿兩側小心分開指總伸肌、小指伸肌，方便顯露相應的骨間后動脈。皮瓣設計位置選取穿支血管，小槳的長度當以創面的近端至血管穿支點為準，大槳的長度則以創面的遠端至血管穿支點為佳，大槳足以覆蓋創面，小槳則可覆蓋大槳小部分創口，而皮下的淺靜脈與斷指指靜脈可行顯微吻合。（2）穿支骨間后動脈逆行島狀皮瓣：前臂中段有穿支血管時的絕佳選擇。在分離血管尺側時向其兩側小心的分開指總伸肌、小指伸肌，方便顯露相應的骨間后動脈，注意保護相應的神經束，在近端離斷穿支血管，設計成含骨間后動脈穿支的逆行島狀皮瓣，通過皮下隧道拖至缺損區，同時相應的皮下靜脈與斷指指靜脈行顯微吻合。

1.3 術后處理

術后常規抗凝血、抗感染、預防血管痙攣等對癥支持治療，鼓勵臥床休息，以石膏支托維持腕關節于屈曲位及手休息位10 d，至度過血管危險期后，支持患者下床適當活動，去除外固定，科學指導進行腕關節及手指功能的鍛煉。14d 拆線出院，遵醫囑進行手指功能鍛煉并隨訪。

1.4 統計學方法

所有數據采用SPSS20.0 統計學軟件分析，計量資料采用（）表示，t檢驗；計數資料采用（%）表示，χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2.結果

術后兩組皮瓣均成活。術后觀察組的斷指血管危象發生率為12.00%，明顯低于對照組的34.48%，差異具有統計學意義（P＜0.05）；術后觀察組外形滿意度是80.00%，明顯高于對照組的51.72%，差異具有統計學意義（P＜0.05）；術后觀察組的總體斷指存活率為88%，略高于對照組的82.76%，但差異無統計學意義（P＞0.05）；在斷指功能恢復方面，觀察組中：優17指，良6 指，中2 指；對照組中：優14 指，良10 指，中5 指，觀察組的總體優良率為92.00%，略高于對照組的82.76%，但差異無統計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組患者術后各項指標對比[n（%）]

3.討論

隨著農工業生產的不斷現代化，人們在生產勞動中因機器使用而導致的肢體離斷幾率愈來增加；而我國斷指再植術在過去幾十年取得了不少突破性進展，經過了半個多世紀的發展，已成為外科急診手術中最為常見的手術方式[4,5]，而臨床實際工作中斷指合并指手背皮膚軟組織織的區域撕脫情況亦不少見，故即使斷指的本身指體完整，其近端亦可能因缺乏合適的橋接靜脈而影響斷指再植，既往合并指皮膚軟組織缺損大的斷指雖勉強可以再植，但往往以縮短指間關節為代價，致手指短縮，嚴重影響斷指的功能與外形[6,7]，隨著斷指再植技術的不斷發展和手術理念的更新，最大限度的保留斷指功能和外形愈來重要，一期同時進行皮瓣修復和靜脈移植已然進入急診手外科斷指再植鄰域，近些年來廣泛采用的包括足部雙葉皮瓣法、聯合微型靜脈的皮瓣法、“C”型皮瓣法、動脈掌淺支穿支皮瓣逆行橋接法等均有各自的優劣勢[8-12]；近年來,胡俊生等[13]通過臨床實踐證實運用橈動脈掌淺支穿支皮瓣逆行橋接法修復合并軟組織缺損的斷指再植療效確切，但有供區可取皮瓣面積小、顯微技術要求高、供區存在感覺功能障礙等缺點；趙建勇等[14]、宿曉雷[15]同樣采用含有Flow-through 靜脈皮瓣逆行橋接斷指、一期修復創面成功，但因皮瓣非生理性皮瓣，成活率低、攣縮風險高；而運用足趾的側方含趾動脈穿支皮瓣接合斷指再植的放啊，雖然術后可取得相對好的外觀，但患者需在兩個術區及兩種麻醉方法下進行操作，手術時間較長，操作繁瑣，且供區植皮后不容易易存活，影響正常活動時間，亦不易為患者所接受。

改良骨間后動脈逆行島狀皮瓣術因其解剖清晰、變異少、切取方便、安全性高等優勢，近年來在臨床得以廣泛推廣。于勝軍等[16]研究稱骨間后動脈區域內含有分支淺靜脈與其吻合交通，而淺靜脈為貴要靜脈和頭靜脈的分屬支。同樣我們在術中發現1～2 支骨間后動脈的穿支血管同淺表靜脈吻合交通，游離皮瓣后其淺靜脈回流血液通暢，故此骨間后動脈的皮瓣帶有淺靜脈有解剖學的基礎；吳春等[17]運用了此含有淺表靜脈的改良骨間后動脈皮瓣一期同時修復軟組織缺損及斷指再植，斷指靜脈殘端與皮瓣的淺靜脈端端吻合，術后斷指血液回流良好、效果佳。

黎章燦等[18]報道了以橈動脈掌淺支帶蒂的皮瓣游離移植成功以來，關于橈動脈的掌淺支解剖應用已引起了國內、外學者關注，以該橈動脈的掌淺支解為蒂皮瓣的應用也逐漸開展起來。腕部掌側的皮膚優良，皮下脂肪相對較少，靜脈血管較豐富，可作為手部外傷較小面積的植皮和留取靜脈皮瓣的供區。據解剖學研究發現橈動脈掌淺支為恒定出現，于橈骨莖突的近端1.2～3.5cm 處發出，向舟骨結節斜行，平均直徑1.19～1.27mm，其與指固有動脈直徑接近，可直接行端端吻合，橈動脈掌淺支一般有2 條伴行靜脈，但因血管壁薄、蒂短，不適合橋接吻合，而腕部掌側的淺表靜脈相對豐富，且血管蒂長、直徑寬，可與斷指背靜脈橋接吻合，從而滿足皮瓣及斷指的靜脈回流，取得很好的臨床療效[19,20]。

本次結果顯示，觀察組術后血管危象發生率明顯低于對照組，分析原因可能與觀察組皮瓣本身含靜脈回流血管，且蒂長、直徑寬，術后易于建立靜脈回流網。本次還發現觀察組術后外形滿意度明顯高于對照組，分析原因可能與觀察組皮瓣的供區可供面積大、位置隱蔽、技術操作簡單等因素有關；而關于斷指存活率及功能恢復方面，雖觀察組總體略占優勢，但均無明顯統計學差異，究其原因可能與近些年斷指再植技術水平的不斷提高和顯微外科器械的不斷更新有關，另外，亦與皮瓣修復過程中盡可能的選擇合適的動、靜脈吻合血管有關。

綜上所述，改良骨間后動脈逆行島狀皮瓣與橈動脈掌淺支逆行島狀皮瓣在治療合并軟組織缺損斷指再植中療效均肯定，均可運用于合并軟組織缺損斷指再植的臨床治療，相較于橈動脈掌淺支逆行島狀皮瓣，改良骨間后動脈逆行島狀皮瓣在術后血管痙攣發生及外形滿意度方面具有明顯優勢，對于臨床適應癥確切的患者，值得應用。