回收式自體輸血對肺移植患者凝血功能的影響觀察

穆小波 王雁娟 陳靜瑜 胡春曉（通訊作者）

（1 南京醫科大學附屬無錫人民醫院麻醉科 江蘇 無錫 214023）

（2 南京醫科大學附屬無錫人民醫院肺移植科 江蘇 無錫 214023）

肺移植是治療多種終末期肺疾病的唯一有效方法。在肺移植手術過程中，患者常因出血較多而需要輸血；然而輸注異體血存在著諸多風險，并加重血液短缺[1,2]?；厥帐阶泽w輸血（cell salvage，CS）能明顯減少同種異體血的輸注，有效避免異體輸血帶來的傳染性疾病及輸血不良反應的發生，因而在國內外各大外科手術中得到廣泛應用[3]。為減少異體血輸注的風險，并且緩解血液短缺的壓力，CS 在肺移植手術中的應用也越來越廣泛[4,5]。然而CS 時，由于在清洗離心過程中丟失了大量的凝血因子及血小板，加之回收時使用肝素抗凝，因此可能對患者的凝血功能產生影響[6]。另外，當自體血輸注過多時，可能出現稀釋性凝血功能障礙。國內目前關于肺移植手術中自體輸血的報道非常少。本文通過對我院非體外膜肺氧合（Extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）輔助下肺移植手術的患者術中應用CS，分析其對非ECMO 輔助下肺移植受者凝血功能的影響。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2016 年1 月—2017 年4 月在我院接受肺移植手術的50 例患者。排除標準：（1）心肺聯合移植；（2）二次肺移植；（3）圍術期使用ECMO 輔助的肺移植。共計納入了50例患者作為對象。

1.2 方法

1.2.1 分組及觀察指標 將患者按照有無自體輸血分為自體輸血組（CS 組）和非自體輸血組（C 組），分別收集患者術前一般資料，包括年齡、性別、原發疾病、手術類型；術前最后一次及術后第一次TT、PT、APTT、INR、FIB、Hb、PLT；兩組患者術中出血量、術中異體成分血輸注量、羥乙基淀粉輸注量；術后機械通氣時間、ICU 滯留時間、術后住院天數、術后異體成分血輸注量、術后生存率。

1.2.2 血液回收方法 應用京精3000P 型血液回收機進行自體血回輸?？鼓齽ㄅ渲梅椒?.9%生理鹽水500mL 加入肝素25000U）經雙腔吸引管在吸頭處與血液混合后吸引到儲血器中。儲血器預充抗凝劑50～100mL；抗凝劑滴速按每100mL 回收血液中含15mL 抗凝劑的速度調節。血液經分離、洗滌后即可回輸給患者。

1.3 統計學分析

正態分布數據以均數±標準差表示，非正態分布數據以中位數（25-75 百分位數）表示。配對資料行t檢驗或Wilcoxon檢驗。兩個獨立樣本行t檢驗或Mann-Whitney U 檢驗。四格表資料采用χ2檢驗或Fisher 確切概率法。繪制Kaplan-Meier 生存曲線，行Log-rank 檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。使用SPSS22.0 進行統計分析。

2.結果

2.1 患者基本情況

納入研究的患者共計50 例，其中CS 組20 例，C 組30 例。所有患者中，原發疾病為慢性阻塞性肺疾病的占比最高（36%）。兩組患者年齡、性別比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。與C 組相比，CS 組雙肺移植比例明顯增多，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1、表2。

表1 兩組原發疾病類型

表2 兩組患者一般資料比較

2.2 兩組患者術中出血、術中異體成分血輸注量及術中羥乙基淀粉輸注量比較

與C 組相比，CS 組術中出血量明顯增多，差異有統計學意義（P＜0.05）。兩組患者術中異體成分血輸注量比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。與C 組相比，CS 組術中羥乙基淀粉輸注量明顯增多，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組術中出血、術中異體成分血輸注量、術中羥乙基淀粉輸注量及術中自體血輸注量（mL）

2.3 兩組患者術前及術畢凝血功能、血紅蛋白、血小板計數的比較

兩組患者術前TT、PT、APTT、INR、FIB、Hb、PLT 比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。兩組患者術畢TT、PT、APTT、INR、FIB、Hb、PLT 比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。CS 組及C 組術后與術前的TT、PT、APTT、INR、FIB、Hb、PLT 比較，差異均有統計學意義（P＜0.05），其中TT、PT、APTT、INR 較術前明顯延長或增大，FIB、Hb、PLT 較術前明顯下降，見表4。

表4 兩組凝血功能及血紅蛋白、血小板計數比較

2.4 患者術后基本情況

兩組患者術后機械通氣時間、ICU 滯留時間、術后異體成分血輸注量、術后90 天生存率差異無統計學意義（P＞0.05），見表5。兩組患者術后2 年的Kaplan-Meier 生存曲線見圖1，差異無統計學意義（P＞0.05）。CS 組僅術后住院天數多于C 組（P＜0.05）。

表5 兩組患者術后基本資料比較

圖1 兩組患者術后2 年的Kaplan-Meier 生存曲線（p=0.227）

3.討論

肺移植手術常因出血量大而需輸注異體成分血，然而輸注異體紅細胞可引起病毒感染、細菌感染、激活炎癥反應和免疫反應等[7]。有研究顯示，輸注血小板與術后死亡率密切相關。輸血相關性急性肺損傷和輸血相關性循環超負荷甚至比感染性并發癥更常見。肺移植手術時，由于去神經支配、缺血再灌注損傷、部分支氣管動脈灌注不足以及無淋巴系統回流等，肺臟更容易受到損傷。研究顯示，肺移植受者術中輸血可影響患者預后[8-10]。CS 能有效避免異體輸血所導致的疾病傳播、血型不合導致的溶血反應及免疫反應等，既能有效節約血液資源，又有利于患者術后恢復。

本文結果顯示，與C 組相比，CS 組雙肺移植比例明顯增高，差異有統計學意義（P＜0.05），我們認為可能是由于雙肺移植手術時間較長、手術操作復雜、出血量較多，因此更多的使用了CS。與C 組相比，CS 組術中出血量明顯增多，差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組患者術中異體成分血輸注量比較，差異均無統計學意義（P≥0.05）；與C 組相比，CS 組術中羥乙基淀粉輸注量明顯增多，差異有統計學意義（P＜0.05），說明CS 與羥乙基淀粉聯合使用有效減少了異體血輸注量。

本文提示，CS 對非ECMO 輔助下肺移植受者凝血功能無明顯影響。凝血功能的改變可能是由于兩組患者術中出血均較多，血液成分中凝血因子、Hb、PLT 等大量丟失引起的。

CS 技術的開展是減少外科手術中異體輸血的有效措施。2017版《中國麻醉學指南與專家共識-圍術期血液管理專家共識》推薦CS 用于預計出血量較大的手術，如體外循環、骨科手術、顱腦外科及大血管手術、胸腹腔閉合出血的手術，也可謹慎用于特殊的產科患者（胎盤疾病、預計出血量大）。肺移植手術由于出血量大、患者呼吸、循環功能較差等原因，術中應用CS技術是一種有效維持循環穩定的手段。但是，在應用CS 技術時，需要注意CS 技術的禁忌證和并發癥[11,12]。

本文結果證實術中CS 對非ECMO 輔助下肺移植受者凝血功能無不良影響，并且對肺移植患者術后機械通氣時間、ICU 滯留時間、術后異體成分血輸注量、術后生存率等均無明顯影響，是一種安全、有效的輸血技術。