某醫院2018年住院病案首頁診斷編碼缺陷分析

劉炳麟

山東省青島市市立醫院質管部 266000

病案首頁診斷信息直接影響DRG分組，進而影響醫保支付。醫院重點病種、單病種的統計直接來自病案首頁診斷等信息，為了調查醫院病案首頁診斷編碼的質量情況，為即將到來的基于DRG的醫保支付做準備[1]，為了針對性地開展院內病案首頁填寫培訓工作，本文對2018年1—12月所有的出院病案首頁診斷進行編碼質量檢查，以總結發現編碼存在的主要缺陷，進行分析，以檢查結果數據為依據提出相應改進的措施，以提高編碼質量。由于病案編碼員是保證病案首頁填寫質量好壞的最后屏障，因此本次重點檢查的是編碼員的編碼質量，其檢查結果不僅對編碼員編碼，而且對臨床醫生填寫診斷，都具有指導意義，可以作為培訓的內容。

1 資料與方法

1.1 資料來源 資料來源某醫院2018年1—12月所有的出院病案，總計114 305份。

1.2 研究方法 本次檢查的依據是《醫院管理學：病案管理分冊(第2版)》第十一章的編碼規則《住院病案首頁數據填寫質量規范(暫行)(2016版)》主要診斷的選擇原則《疾病和有關健康問題的國際統計分類：第十次修訂本，第一卷》中的類目下的說明等，檢查的標準為不違背上述書籍所列的編碼規則，檢查的具體方法是將上述的編碼規則通過SQL語言編寫成對首頁診斷具有邏輯校驗功能的編碼規則知識庫，例如膽囊結石和慢性膽囊炎兩個診斷同時出現時，提示應合并編碼至膽囊結石伴慢性膽囊炎，將編碼規則知識庫編寫到計算機程序中，對2018年的所有病案首頁診斷進行審核檢查，將結果導出，按編碼錯誤原因和臨床專業歸類，統計分析各類所占比例[2]。

2 結果

使用某公司的編碼審核軟件對2018年1—12月所有的出院病案進行審核分析，有問題出院病案共計為23 718例次，基本上每份問題病案存在兩個及以上的問題，按存在的問題類型分組統計，為了便于說明主要存在的問題，將展示例次數前十名的問題類型，未特指的籠統表述指使用了亞目.9病案，此亞目為殘余亞目，形態學編碼指腫瘤的形態學編碼使用錯誤，無原發部位的腫瘤編碼所涉及的病案多是放化療病案，術后的編碼指診斷例如白內障術后，支架植入術后等這樣的病案存在錯誤編碼，產科使用非O編碼指產科病案有使用非O開頭的編碼，不包括Z開頭的編碼，分類他處的疾病應優先使用產科O開頭的編碼，后遺癥編碼指腦梗死和腦梗死后遺癥同時存在病案首頁中，這是錯誤使用后遺癥編碼，應使用腦梗死個人史，這次住院是腦梗死復發，多個損傷編碼指缺少亞目.7或類目T00～T05的綜合編碼，分娩一般不作為主要編碼指存在產科并發癥或伴隨疾病，分娩方式不能作為主要編碼，其例次數和占比詳見表1，以上前十合計占比88.50%。

表1 前十名存在的問題類型

下面從臨床專業角度看各專業存在的問題病案數的多少情況，為了便于展示，表2顯示了排名前十的專業。外科通用指適用于所有外科的編碼問題，所有專業通用指所有專業都存在的共性編碼問題，以上前十位專業占比合計為86.98%，見表2。

表2 前十名專業

需合并編碼情況展示了例次數超過100的詳細類別，詳見表3。

表3 例次數超過100的需合并編碼的情況

3 討論

3.1 需合并編碼和未特指的籠統表述 它們是本次審核檢查最突出的兩個問題，兩者合計在所有問題中的占比達到了52.33%。以前檢查多從主要診斷是否選擇錯誤、其他診斷是否錯誤、病理診斷是否錯誤等維度進行檢查，本次是從編碼規則角度進行的，因為編碼規則容易通過計算機程序語言表達，從而借助計算機來完成檢查。

3.1.1 需合并編碼：需合并編碼指兩種情況，一是兩個疾病或臨床表現經常一起出現，例如膽囊結石伴慢性膽囊炎，胃潰瘍伴出血，骨質疏松伴病理性骨折、高血壓性心臟病和高血壓性腎臟病等。二是星劍號雙重分類，例如結核性腦積水、狼瘡性心包炎等，以上兩種情況醫生在寫診斷時經常分開來寫兩個診斷，編碼員不熟悉這些編碼知識或責任心不強，導致不能合并編碼。

3.1.2 未特指的籠統表述：過多地使用未特指的籠統表述的診斷，其原因有二，一是臨床醫生對更特異的診斷不熟悉。二是編碼員責任心不強，沒有通讀病歷或者由于病歷書寫質量有問題，造成編碼員無法確定更特異的編碼。本次檢查使用較多的有.9亞目診斷有O24.900妊娠期糖尿病、 E14.900糖尿病、O82.900經剖宮產術分娩、 I61.900腦出血、I21.900急性心肌梗死、D18.000血管瘤等，應使用具體部位的相應疾病編碼, P21.900新生兒窒息對應的特異編碼是輕度、中度和重度窒息。

3.2 漏診斷問題 由于是通過規則進行審核病案首頁，對漏診斷的審核，規則不是很多，一些漏掉的沒有填寫的診斷并不能通過規則進行控制，所謂能通過規則控制的漏診斷問題，主要是通過手術信息來推測有沒有相應匹配的診斷。例如腸粘連松解術或腹腔粘連松解術或盆腔粘連松解術，如果沒有粘連診斷，此時提醒缺少匹配的診斷。

3.3 形態學編碼存在的問題和無原發部位的腫瘤編碼

3.3.1 形態學編碼存在的問題：主要包括三個方面的問題：子宮平滑肌瘤的病理診斷編碼漏填或本診斷的錯填，錯填指將子宮肌瘤術后的診斷寫為子宮平滑肌瘤，但是也沒有填寫病理診斷，子宮肌瘤術后應編碼Z92.4大手術個人史或者Z98.8手術后狀態；漏填形態學編碼；形態學編碼與診斷不相匹配，原位癌、良性腫瘤以及動態未定(未知)的腫瘤錯誤地使用/3動態編碼，惡性腫瘤錯誤地使用/1動態編碼，某部位息肉診斷，其病理診斷使用M82100/0腺瘤樣息肉，此時的診斷應為某部位的良性腫瘤，某部位良性腫瘤診斷，病理診斷為血管瘤，此時的診斷應為某部位的血管瘤。

3.3.2 無原發部位的腫瘤編碼：無原發部位的腫瘤編碼指有形態學編碼，但沒有腫瘤診斷或者腫瘤的化療、放療、免疫治療等只有Z51編碼，沒有腫瘤診斷。

3.4 各專業存在的編碼問題 從專業角度分析，由表2可知，產科專業問題例數最多，主要存在問題包括未特指的籠統表述、產科使用非O編碼、分娩一般不作為主要編碼、O編碼亂用、流產編碼使用錯誤、需合并編碼、高齡初產婦妊娠監督使用錯誤、多胎剖宮產和單胎剖宮產使用錯誤。O編碼亂用指O開頭的編碼使用在非婦產科科室和在某年齡段使用產科編碼。流產編碼使用錯誤包括使用了O06編碼、稽留流產與早期/中期人工流產同時使用、O08流產及異位妊娠和葡萄胎妊娠后并發癥與無并發癥的O03-O05亞目同時使用。高齡初產婦妊娠監督使用錯誤指高齡初產婦妊娠監督與剖宮產或順產等分娩診斷同時使用。多胎剖宮產和單胎剖宮產使用錯誤指O82經剖宮產術的單胎分娩與Z37.2雙胎活產同時使用，這時應該使用O84.2多胎分娩均經剖宮產術。

腫瘤專業的問題包括形態學編碼存在的問題、無原發部位的腫瘤編碼、多個腫瘤的編碼問題、脂肪瘤存在的編碼問題等，多個腫瘤的編碼問題指存在多個部位的惡性腫瘤缺少C97編碼，或者惡性腫瘤術后(幾年前所做的惡性腫瘤手術)錯誤編碼為惡性腫瘤，人為造成同時存在多個腫瘤的編碼。脂肪瘤存在的編碼問題如同血管瘤一樣，脂肪瘤的部位編碼應使用D17脂肪瘤，而不是某部位的良性腫瘤。

“外科通用”所存在的編碼問題以漏診段為最多，主要指如前所述的粘連松解術缺少相匹配的粘連診斷。

其他各專業基本以未特指的籠統表述和需合并編碼問題為最突出。

3.5 問題原因分析 本次審核檢查，發現最突出的問題是需合并編碼和未特指的籠統表述，而產科和腫瘤專業的問題最多。這將作為醫院后續工作的質控要點。

問題原因：首先病案室編碼員的責任心不強，編碼知識掌握不全面，工作中對編碼知識沒有加強學習。其次臨床醫生缺乏對編碼知識的了解，由于醫院采用的是醫生先從編碼庫中選擇來填寫診斷，而后由病案室編碼員審核的工作機制，這需要臨床醫生熟悉編碼知識，熟悉編碼知識也有助于書寫高質量病歷。最后是由于以前在院內開展的病歷首頁填寫培訓內容缺乏針對性，僅僅泛泛地強調主要診斷如何選擇，并舉例說明。針對以上所述，采取如下應對措施。

3.6 應對措施

3.6.1 加強對臨床醫師的培訓。利用臨床科室早晨的早會時間，由病案室等相關職能部門組織人員到各個臨床科室開展相關專業的編碼知識培訓，重點培訓上述兩個最突出的問題。通過培訓讓醫生熟悉編碼知識，從而提高填寫病案首頁的質量[3]。

3.6.2 組織病案編碼員不斷學習編碼知識。 除了告知病案編碼員本次檢查存在的主要問題，更重要的是加強對《疾病和有關健康問題的國際統計分類：第十次修訂本，第一卷》和ICD-9-CM-3的不斷學習，熟悉每一個章節、每一個類目、每一個亞目的分類軸心、包括與不包括等編碼規則。組織病案編碼員經常集中閱讀討論《中國病案》雜志上的文章，在有關疾病編碼的微信公眾號上學習老師發表的編碼知識。

3.6.3 病案編碼員學會使用病案審核軟件來提高編碼質量。 病案編碼員在醫院HIS中開展編碼工作，而后對自己編碼完成的病案導出到本次檢查使用的審核軟件中進行審核，對審核存在問題的病案回到醫院HIS中及時修改。使用病案審核軟件的過程也是學習編碼知識的過程。醫務科或質管部可以使用編碼審核軟件監督病案編碼的質量。

3.6.4 適當增加編碼質量的環節質控。 本次對2018年病案審核檢查，屬于終末質控范圍，采用的軟件是對病案編碼員編碼完成的病案進行的審核。針對檢查中發現的諸多突出問題，將臨床醫生能理解并能解決的問題所對應的編碼規則移植到HIS軟件中，實現編碼質量的環節質控，臨床醫生在保存病案首頁內容時進行審核，如果有診斷選擇錯誤，會提示錯誤內容，根據提示來重新選擇診斷，直至審核通過[4]。通過在病案首頁填寫軟件中使用SQL語句實現不同診斷或手術之間或與首頁其他字段之間的邏輯校驗，以實現能攔截上面所提及的某些編碼問題[5]。