基于臨床思維能力培養的助產綜合實訓的改革與實踐*

向羅珺 唐鳳平 李 媛 尹艷華 吳丹丹

1 湖南中醫藥高等專科學校婦兒教研室，湖南省株洲市 412012； 2 株洲市婦幼保健院

臨床思維能力作為崗位勝任力的重要核心能力之一，指護士在臨床實踐中對疾病的診斷與治療的分析、邏輯推理、臨床判斷和決策力以解決問題的能力[1]，包括評判性思維、系統思維、逆向思維、邏輯思維與循證思維[2]。目前絕大多數醫學院校仍注重醫學和護理基礎知識的傳授，注重課程的系統化和知識的結構化，忽視課程間的有機結合及知識技能的融會貫通，臨床實踐課程設置、教學方法、教學內容和教學時間都遠不能滿足臨床實踐能力培養要求[3]。近年來我校積極推進助產專業醫教協同，注重培養助產護生臨床思維能力，利用在線課程資源開展助產綜合實訓的教學改革與實踐，教學效果明顯。現介紹如下。

1 助產綜合實訓案例的設計

我校助產專業早在2013年已開展模擬產房綜合實訓，自2015年與株洲市婦幼保健院合作成功申報湖南省助產專業校院合作人才培養示范基地以來，醫教協同深入發展，使助產專業的實踐教學體系改革由量變到質變。2018年我校劃歸湖南省職成處，每年需按照湖南省教育行政部門要求對各專業進行技能抽查，經校院專家多次討論，確定8個助產綜合實訓案例：先兆臨產、第一產程護理、第二產程護理、第三產程護理、新生兒窒息、協調性宮縮乏力、產褥期護理及急性胎兒窘迫。這些案例以產房典型工作任務設計，對接助產士崗位核心勝任力，每個案例4～6項操作，涉及基礎護理技術、外科護理、急救護理、婦科護理、產科護理及兒科護理等多門核心專業課程，有助于培養助產護生的臨床思維能力。

2 助產綜合實訓的實施

2.1 研究對象 選取我校2017級助產專業共203名學生作為研究對象，均為女生，年齡17～21歲。

2.2 方法 采用醫學生臨床思維能力評估量表在助產綜合實訓開展前測量203名助產護生臨床思維能力水平。在《產科護理》課程中使用線上線下混合式教學，充分利用課程資源，開展助產綜合實訓教學改革，課程結束后，對同一批學生采用相同問卷進行臨床思維能力水平的測量。

現以助產綜合實訓之第一產程護理為例闡述實施過程，開展前組織基礎護理、內科、外科及婦產科專業課程老師針對設計案例進行教學討論，確定臨產入院后予產科腹部檢查、吸氧、測血壓、胎心監護、遵醫囑抽血及繪制產程圖的權重、評分細則及如何引導學生在案例中進行臨床思維能力的訓練。將綜合實訓案例放在校院合作建立的《產科護理》的在線課程資源上，設置引導性思考問題如“產婦入院時如何接診”“如何判斷產婦是否臨產”“常規吸氧濃度多少、測血壓要點及正常值”“如何觀察產程進展”“第一產程如何采用非藥物分娩鎮痛的方法緩解產痛”“產時出現胎膜破裂應如何處理”等讓學生課前分組討論，形成答案在線提交；由任課老師在理論課上有針對性地學生線上對綜合實訓案例的答題情況進行總結，形成“正常產婦第一產程的觀察與護理”的思維導圖；實訓課上由專業課老師和基礎護理老師按臨床操作順序示教，將多學科間理論與實操有機結合。將學生隨機分為6人/組，組內進行案例討論和實操練習，每人至少負責1個問題/實操。要求課后每人輪流訓練，每組拍攝1個完整操作視頻上傳課程資源，在線完成組間互評和老師點評，在線課程教師團隊中有醫院專家參與評價，及時向學生反饋評價及給予建議，幫助學生自主訓練時改進。期末將由2名學校專業教師和2名醫院專家隨機抽考綜合實訓，學生以團隊合作形式考試，計入《產科護理》的實訓成績。

2.3 評價標準 采用經過Delphi專家函詢法編制的醫學生臨床思維能力評估量表[4]對大專助產護生臨床思維能力進行測定。該量表包括3個能力：批判性思維能力、系統思維能力、循證思維能力。包含8個條目，采用國際通用的Likert五級評分法：非常好、較好、一般、較差、非常差，分別以5分、4分、3分、2分、1分表示。總分越高，代表護生臨床思維能力越高，該量表有較好的信度和效度[6]。本研究采用問卷調查法，綜合實訓考試結束后，研究者在《產科護理》課程資源線上發放問卷，填寫有效問卷203份，有效率100%。

3 結果

3.1 整體臨床思維能力比較 我校推進醫教協同，開展線上線下混合式理實一體化教學，由多門專業課程教師共同開展的助產綜合實訓，可顯著提高大專助產護生整體臨床思維能力(P<0.01)，見表1。

表1 開展助產綜合實訓前、后大專助產護生臨床思維能力整體情況[n(%)]

3.2 臨床思維能力分類比較 開展助產綜合實訓前、后大專助產護生臨床思維能力分類比較顯示：該實訓教學改革對批判性思維能力、系統思維能力及循證思維能力均有明顯提升(P<0.01)，以前兩類更顯著，見表2。

表2 開展助產綜合實訓前、后大專助產護生臨床思維能力分類比較分)

4 討論

4.1 助產綜合實訓可明顯提升助產護生的臨床思維能力 臨床思維能力是高素質醫學人才的核心能力，醫學院校應將提升護生臨床思維能力培養滲透在各課程教學中，臨床實踐課程設置更要重視學生評估、溝通、實踐反思、評判性思維的培養[5-6]。我校有多年開展助產綜合實訓的經驗，產科專任教師均為雙師型，既重視培養學生的臨床思維能力，又具備運用多種教學方法滲透于課堂中的教學能力，本研究顯示：我校助產綜合實訓的開展可明顯提升助產護生的臨床思維能力(P<0.01)。

4.2 醫教協同是提升助產護生臨床思維能力的關鍵 近五年我校與株洲市婦幼保健院醫教協同發展助產專業，尤其在校院共同培養人才、課程資源建設及教研教改方面深入合作，既幫助提升了學校教師的臨床思維能力，又彌補了醫院教師將培養學生臨床思維轉化為教學能力的不足。醫教協同設計的助產綜合實訓案例為本研究的開展奠定了基礎，助產綜合實訓開展及考核中均有醫院專家參與，對提升助產護生臨床思維能力大有裨益。

4.3 優質教學資源是提升助產護生臨床思維能力的保證 醫教協同下教學資源庫的建設與應用有效推進了信息技術與教育教學深度融合，優化了人才培養模式和課程體系，優質教學資源的開發和利用是開展線上線下混合式教學的基礎[7]。本研究在開展助產綜合實訓中采用線上線下教學模式，促進教與教、教與學、學與學的全面互動，最大限度調動學習者主觀能動性，有效提高教學質量與學生臨床思維能力。

4.4 借助信息化教學可實現助產護生臨床思維能力的分層培養 在助產綜合實訓開展中，教師可借助在線課程的統計分析，實現分層培養。臨床思維能力強調鼓勵自學案例+PBL，課堂答疑，繪制思維導圖共享；臨床思維能力一般者，課堂上突破重難點，教師針對分組討論/操作視頻中暴露的問題，在線回復；臨床思維能力差者，采用督學+鼓勵+同伴幫扶等方式，掌握基礎知識，及時糾正操作。