羅伊適應模式指導下程序化脫機拔管對ICU機械通氣患者譫妄的影響

李 爽 趙晶晶

河南省鄭州市骨科醫院重癥醫學科 450000

ICU譫妄是各種原因引起短暫時間中出現的意識障礙、思維混亂及認知障礙的精神疾病。研究表明[1]，譫妄發病率為15%～50%，ICU機械通氣病患發生譫妄率近80%，多見于老年人和機械通氣患者。羅伊適應模式(RAM)認為患者可以是個體、群體、社會，無論其規模如何龐大，都應該把它看作一個有適應能力的系統。本文選取了我院2017年6月—2018年6月91例ICU機械通氣患者，應用羅伊適應模式指導下程序化脫機拔管，現報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取我院91例ICU程序化脫機拔管患者，收錄時間2017年6月—2018年6月，均符合納入標準：符合機械通氣適應證[2]；通氣時間>24h；簽署知情同意書。排除標準：已確診譫妄；昏迷、視聽障礙者；精神疾病、不配合治療患者。所有患者隨機抽簽分為兩組：對照組45例，男25例，女20例；年齡40～60歲，平均年齡(50.81±5.20)歲；常規治療3～4d，平均(3.22±0.50)d。實驗組46例，男25例，女21例；年齡38～59歲，平均年齡(50.22±4.80)歲；常規治療3～4d,平均(3.25±0.80)d。兩組患者性別、年齡、治療時間等一般資料對比差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 對照組程序化脫機拔管過程中預測脫機指標，制定常規程序化脫機干預計劃，拔管前的物品準備，患者準備，拔管中干預和術后觀察。實驗組在應用羅伊適應模式程序化脫機拔管，一級評估：醫務人員通過交談、觀察及問卷調查等方式收集患者一般資料，分析其角色功能、生理功能、相互依賴、自我概念等行為，發現患者是否有不適癥狀。二級評估:確定患者不適癥狀的原因或刺激，包括其主觀原因、主要原因與相關原因，確認患者在4種適應模式中是否出現不適行為，問題可能是潛在的，也可以為現存的，陳述其問題的所在。根據機械通氣患者特點結合RAM理論并查找相關文獻自制干預重點記錄表，引導醫務人員程序化脫機拔管過程中準確、快速制定措施，及時、有效評價效果。操作前評估，以下條件滿足后方可進行自主呼吸實驗(SBT)，如導致呼吸衰竭原發病已治愈或改善；吸氧濃度(FiO2)≤0.35且血氧分壓(PaO2)>50mmHg(1mmHg=0.133kPa)，動脈血氣pH>7.30；可自主呼吸、咳嗽；患者清醒；體溫<38℃等，以上條件若無惡化，經醫務人員交流溝通后，即可行脫機拔管。對于自主呼吸實驗失敗者，與患者積極交流，對其社會、心理、情感狀態評估，依據結果再次制定干預計劃，直至患者拔管成功。

1.3 評價指標 (1)患者入住EICU每間隔24h行重癥監護譫妄篩查表ICDSC結合患者的性別、年齡、文化程度等資料，從患者意識變化水平改變、定性力障礙、癥狀波動等8個方面進行評估，每項1分，評分≥4時診斷譫妄。(2)統計患者28d死亡率、譫妄持續時間、機械通氣時間、ICU住院時間。

2 結果

2.1 譫妄、死亡 對照組譫妄15例，發生率33.33%(15/45)，高于實驗組的6例，發生率13.04%(6/46)，差異有統計學意義(χ2=5.275 4，P<0.05)；對照組28d死亡7例，發生率15.56%(7/45)，高于實驗組的3例，發生率6.52%(3/46)，差異無統計學意義(χ2=1.897 9，P>0.05)。

2.2 譫妄持續時間、機械通氣時間、ICU住院時間對比 對照組譫妄持續時間、機械通氣時間、ICU住院時間高于實驗組，組間差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組譫妄持續時間、機械通氣時間及ICU住院時間對比

注：組間比較，t=6.556 7、14.040 5、7.580 5，*P<0.05。

3 討論

譫妄作為一種進行性精神疾病，在ICU及老年患者中發生率極高，為護理工作帶來不小的難度，同時也為患者帶來心理和精神上負擔，醫療費用的增加，產生各種不良情緒，影響治療效果，降低自身的免疫力。西醫認為譫妄發病機多為：感染、麻醉用藥等刺激發生炎癥反應，經過各種自身各種途徑作用于大腦，導致血管水腫缺血缺氧，引發術后譫妄的發生；譫妄和自身防御的炎癥系統和乙酰膽堿能系統息息相關。中醫認為其病多由血氣不足，痰火淤積，進而擾亂神明導致，總病機為心脾腎虛、氣滯血瘀、腦髓失養。老年譫妄藥物治療以抗精神病藥物為主，但苯二氮卓類及長效鎮靜劑若長期應用，可增加誘發譫妄的風險?，F階段對于譫妄發病機制尚未完全明確及缺乏有效藥物治療，因此，積極對ICU患者采取防范措施，阻斷發病誘因，方可減少譫妄發生。

本文探討了羅伊適應模式指導下程序化脫機拔管對ICU機械通氣患者譫妄的影響，數據統計如下，對照組譫妄發生率、譫妄持續時間、 機械通氣時間、ICU住院時間均高于實驗組。武艷等[3]學者運用羅伊適應模式可有效指導醫務人員對患者生理，心理的評估，及時發現影響老年心血管疾病患者生活質量的相關因素，從而進行正確的干預，提高患者住院適應度，進而改善其生活質量，增加治療的高效性，提高患者存活率，結果與本文一致。近年來程序化脫機已成為患者呼吸機撤離時最常用的脫機拔管方法，其脫機拔管指標多為生理指標，如:自主呼吸功能、氧分壓、肺活量等，并未有關心理個方面的指標，而ICU患者不僅有嚴重的生理功能障礙，還需面對心理上帶來的各種不良情緒，導致其譫妄發生的概率升高[4]。RAM模式的理論框架使臨床干預有了新的發展，從角色功能、生理功能、相互依賴、自我概念4方面進行干預，找出問題的主觀原因、主要原因與相關原因，通過干預控制減少刺激反應，調節適應反應，最大限度維護患者健康；并使患者逐步適應，樹立治療信心，提高依從性，進而縮短機械通氣時間，減少譫妄發生。但無論應用何種干預措施，在此之前對譫妄的評估及管理都尤為重要。由于外界環境的動態變化，機體的適應性也將發生改變，臨床難以形成一成不變的干預內容，以免影響患者病情。為此將加重臨床工作與任務，也為該模式的推廣限制條件。因此，后期需對RAM模式加以創新，以便更高效的指導臨床工作。

綜上所述，羅伊適應模式的程序化脫機拔管策略有效降低ICU機械通氣患者譫妄發生率，減少譫妄持續時間、機械通氣時間、ICU住院時間，效果顯著，值得應用。