肺結節病合并雙側胸腔積液1例

劉玉英

天津市寶坻區中醫醫院呼吸科 301800

結節病是一種不明原因的多系統肉芽腫性疾病，常表現為雙側肺門淋巴結腫大，肺臟浸潤，眼部、皮膚、心臟傳導系統損傷，組織病理學表現為受累臟器的非干酪性壞死性類上皮細胞樣肉芽腫。臨床特點多數病例起病隱匿，表現多樣性，但結節病合并胸腔積液在臨床上較少見，據報告約為0.7%～10%。下面為本人在北京朝陽醫院進修期間收治1例結節病合并雙側胸腔積液患者。

1 病例資料

患者女，63歲，主因間斷氣短半年加重10余天于2013年6月17日入院。2012年11月于當地醫院查胸部CT:雙側胸腔積液，右側大量胸腔積液，右肺中葉斑片狀影，考慮陳舊性病變。當時右側胸腔置管，引流胸腔積液共2 500ml,左側未處理，胸水黃色微混，李凡他實驗陽性，細胞總數4 613/μl,白細胞2 613/μl，單核細胞85.4%，多核細胞14.6%，胸水總蛋白/血蛋白45.1/67.8,胸水LDH/血LDH 303/248，ADA 5U/l,胸水涂片上可見大量淋巴細胞，結核菌素試驗陰性。予以雷米封、利福平、乙胺丁醇三聯抗癆半年，2013年6月19日就診我院復查胸部CT:雙肺彌漫性病變，結核？間質性病變？右肺中葉斑片影，陳舊性結核可能性大，縱隔內淋巴結腫大，部分鈣化。雙側胸膜局限性增厚。氣管鏡：左主支氣管下段黏膜粗糙充血，水腫，有細小結節樣改變，上葉支氣管開口略狹窄；左上葉、舌葉、右中間段支氣管下段及中葉支氣管黏膜病變。支氣管間嵴黏膜活檢(左上葉、舌葉見圖1)：鏡檢：支氣管黏膜非壞死性慢性肉芽腫性炎；組化染色結果：RETICULUM(顯示肉芽腫結構)：AFBⅢ、PASM、PAS均(-)；病理診斷：結合組織學表現，組化染色符號結節病(見圖2)。ACE50.73U/L。治療給予強的松30mg qd 治療，每2周減5mg,復查胸片明顯好轉，患者恢復良好。

圖1支氣管鏡檢查：左上葉、舌葉開口

圖2 病理切片

2 討論

本文討論結節病合并雙側胸腔積液患者，63歲，女，胸腔穿刺為滲出液，有縱隔及肺門淋巴結腫大，為病理診斷， 口服激素治療，收到明顯效果，患者曾誤診為肺結核。

結節病是一種原因不明的多器官受累的非干酪樣肉芽腫性疾病，發病率低，從發病年齡性別上，多見于40歲以下中青年人，20～29歲為高發年齡段，其次為50歲以上，女性略多于男性[1]，臨床癥狀不典型，大約50%患者沒有任何癥狀，其中一些患者在體檢時發現胸內淋巴結腫大，有的以肺外表現就醫，如皮下結節性紅斑、淺表淋巴結腫大、眼部病變、心臟傳導障礙等，本文報告1例結節病合并胸腔積液的病例，發病年齡較單純結節病患者偏大，在第二高峰50歲以上多見，臨床癥狀大部分有喘憋、氣短等主訴，除淋巴結腫大外均無肺外表現；因為胸腔積液和縱隔肺門淋巴結腫大，常誤診為肺癌并胸膜轉移、淋巴瘤及結核性胸膜炎，結節病與結核有著非常類似的病理學和免疫學體征，甚至最早認為是結核的變異，最近有研究對結節病患者組織標本進行PCR分析，檢測到了結核分枝桿菌和鳥分枝桿菌的存在，但也有陰性的檢測結果。誤診的原因，可能與患病者年齡偏大及對結節病認識不足有關，一些學者認為結節病往往會自愈，少量的積液可隨疾病自愈而自行吸收；大量胸腔積液為減輕中毒癥狀，給予激素治療者胸水也可明顯吸收，從而造成誤診。有文獻報道結節病的誤診率達39%，因結節病合并胸腔積液臨床癥狀較不合并胸腔積液者明顯，加之纖維支氣管鏡及內科胸腔鏡的廣泛應用，臨床上結節病合并胸腔積液檢出率及發病率有所上升。

結節病并發胸腔積液的機制，有些學者認為胸腔積液與結節病肉芽腫直接侵犯臟、壁層胸膜有關，導致胸膜炎性滲出; 也有學者認為是肺門，縱隔淋巴結腫大，導致淋巴回流受阻所致。結節病同時累及肺實質及胸膜時國外學者將其定義為PPS, Flammang等首先報道了2例經纖維支氣管鏡和胸膜診斷的PPS，國外文獻報道PSS胸腔積液右側為多，占52.7%、蔡闖等也曾報道2例；結節病胸腔積液與結核性胸膜炎胸腔積液相比，缺乏特異性，亦不能通過胸腔積液取得確診結節病的證據，目前認為結節病合并胸腔積液的特點是以淋巴細胞為主的滲出液[2]，極少為血性、乳糜性、嗜酸粒細胞性。這也是容易造成誤診的原因之一。

結節病患者合并胸腔積液臨床癥狀典型，淋巴結及肺活檢為非干酪壞死性肉芽腫，糖皮質激素治療有效，除外其他原因引起的胸腔積液外，可考慮結節病合并胸腔積液。其診斷主要依靠組織病理檢查，支氣管鏡檢查獲得病理組織是診斷結節病的重要手段，并發癥少，陽性率高，有研究顯示，在Ⅱ期結節病患者中，TBLB結合TBNA檢查，診斷陽性率可達80%～90%；當縱隔淋巴結明顯腫大時，可行TBNA檢查；近年來，隨著EBUS-TBNA的應用，對氣管旁，隆突下及鏡下未見組織，也可提高陽性率。但如支氣管鏡檢查未能取到陽性結果時，可考慮縱隔鏡、胸腔鏡、開胸肺活檢，這些檢查的優點是可取到較大的組織，多個區域的淋巴結，活檢肺組織；缺點是創傷大，并發癥多，手術費用高。其他輔助檢查，細胞學上，纖維支氣管鏡下肺泡細胞灌洗液(BALF)風險較小，CD4+T/CD8+T>3.5，對于診斷結節病特異性為93%～96%，敏感性為53%～59%。血管緊張素轉換酶(ACE)是上皮樣肉芽腫分泌，反應體內肉芽腫總負荷[3]，但矽肺等非結節病體內也可升高，所以結果僅供參考。但無論如何，這些檢查手段的出現，極大地提高了結節病合并胸腔積液的檢出率，降低了誤診率。

結節病治療上相對其他藥物，激素是治療首選。治療肺結節病，潑尼松的初始劑量為20～40mg/d,6個月內逐漸減量為<20mg/d,5～10mg/d維持12個月或以上，停藥后復發率為16%～74%。有些學者認為，結節病可在應用激素治療同時，應用抗癆治療，這一般是在診斷不能明確時，考慮不能排除結核，試驗性抗癆，觀察效果，如無改善，再改用激素治療。本文討論1例患者結節病合并胸腔積液，激素治療時劑量不高于無胸腔積液者，療效無差異。臨床癥狀及影像有明顯改善，說明合并胸腔積液的結節病較未合并胸腔積液的病程并未延長。通過以上病例分析，臨床醫生應拓寬思路，對于胸腔積液的患者，應考慮到肺結節病的發生，提高診斷水平，減少誤診。隨著新技術的提高，肺結節病合并胸腔積液的診出率會有所提高。